廊坊市广阳区人民政府
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行政执法事前公开
行政执法事后公开
廊坊市广阳区工信局行政处罚文书样本
发布时间：2024-12-31 09:35:33 浏览次数：次
廊坊市
行政执法文书参考样式及
说明
（2022 年版）
廊坊市司法局
二 0 二二年七月说 明
1.根据新修订的《行政处罚法》《河北省行政处罚文书参考
样式（2022 年版）》，由廊坊市司法局编制《廊坊市行政处罚
文书参考样式（2022 年版）》（以下简称《文书样式》）。
2.全市的行政机关行政处罚文书制作参考本《文书样式》。
国家部委对文书样式有特殊要求的，相关行政机关可按国家部委
要求执行，或根据执法特点，增加执法文书种类。
3.此次制作、修订的文书样式共 52 个，按照行政处罚法定
程序及实体要求分为八类，具体包括：立案、调查取证、事先告
知、审核决定、送达执行、结案、其他环节及立卷归档。文书顺
序不代表行政执法程序。
4.执法文书可以采取打印方式填写，也可以采取手写，填写
时应当删除《文书样式》中的说明部分。文书首页不够填写时，
可以添加附页。
5.涉及回避申请审查、先行登记保存、听证受理等环节需要
内部审批的，参照案件处理内部审批表（通用）制作相应文书。
6.执法文书制作、打印时，参照《党政机关公文格式》。
7.本《文书样式》自印发之日起执行，解释权归廊坊市司法
局。目 录
一、立案
1.立案审批表……………………………………………………………
二、调查取证
（一）调查取证文书
2.现场检查（勘验）笔录 ………………………………………………
3.询问笔录 ……………………………………………………………
4.抽样取证通知书 ……………………………………………………
5.抽样取证物品处理通知书 …………………………………………
6.先行登记保存证据通知书…………………………………………
7.先行登记保存证据物品处理通知书………………………………
8.现场照片证据 ……………………………………………………
9.电子技术监控设备记录审核表……………………………………
10.视（音）频证据记录表 ……………………………………………
11.案件调查终结审批表 ……………………………………………
（二）辅助文书
12.销案审批表 ………………………………………………………
13.协助调查函 ………………………………………………………
14.调查（询问）通知书 ………………………………………………
15.限期提供材料通知书 ……………………………………………
三、事先告知
16.行政处罚事先告知书 ……………………………………………
17.不予行政处罚告知书 ……………………………………………
18.履行/放弃权利申请书……………………………………………
19.陈述（申辩）笔录 …………………………………………………
— 2 —20.行政处罚听证通知书 ……………………………………………
21.不予受理听证通知书 ……………………………………………
22.听证笔录 …………………………………………………………
23.听证报告 …………………………………………………………
24.陈述申辩/听证复核意见书………………………………………
四、审核决定
25.法制审核意见表 …………………………………………………
26.案件集体讨论笔录 ………………………………………………
27.行政处罚决定审批表 ……………………………………………
28.行政处罚决定书 …………………………………………………
29.不予行政处罚决定书 ……………………………………………
五、送达执行
（一）送达文书
30.送达回证（通用） …………………………………………………
（二）执行文书
31.延期（分期）缴纳罚款审批表 ……………………………………
32.准予延期（分期）缴纳罚款通知书 ………………………………
33.不予延期（分期）缴纳罚款通知书 ………………………………
34.行政处罚没收财物处理审批表 …………………………………
35.没收物品处理清单 ………………………………………………
36.非法财物移交书 …………………………………………………
37.非法财物移交回执 ………………………………………………
38.行政处罚执行情况 ………………………………………………
六、结案
39.行政处罚决定公开情况 …………………………………………
40.行政处罚案件结案报告 …………………………………………
— 3 —七、其他环节
41.当事人送达地址确认书 …………………………………………
42.责令（限期）改正通知书 …………………………………………
43.责令（限期）改正复查意见书 ……………………………………
44.当场行政处罚决定书 ……………………………………………
45.案件处理内部审批表（通用） ……………………………………
46.行政案件移送书 …………………………………………………
47.行政案件移送书送达回执 ………………………………………
48.涉嫌犯罪案件移送书 ……………………………………………
49.涉嫌犯罪案件移送书送达回执 …………………………………
八、立卷归档
50.案卷封面 …………………………………………………………
51.卷内文件目录 ……………………………………………………
52.卷内备考表 ………………………………………………………
— 4 —— 5 —
参考文书样式一
立案审批表
立〔
〕 号
案件来源
案
由
当
事
人
姓名
（名称）
法定代表人
（负责人）
证件名称
证件号码
住址
（地址）
电话
案情及
立案理由
承办人
意 见
签名：
执法证号：
执法证号：
年
月
日
承办机构
意 见
签名：
年
月
日
行政机关
负责人
审批意见
签名：
年
月
日1. 文书简要说明。
《立案审批表》是行政机关对违法行为线索进行初步核实，对存在
依法需要予以行政处罚、且属本机关管辖范围的违法事实，决定启动行政
处罚普通程序的文书。
对于适用简易程序当场作出行政处罚的，不需要此文书。
2. 文书制作说明。
（1）文书文号。文书文号是立案审批表的编号，由地区简称+文书
简称+〔年份〕+序号组成。序号可以按照本单位统一编写，也可以按照
内设机构分部门编写，如“廊司立〔2022〕1 号”。
（2）案件来源。案件来源主要记录案件的发现和由来，应当根据实
际情况分类填写，主要包括：检查发现、投诉举报、上级交办、群众来信
来访、××部门（单位）移送和其他等。
（3）案由。案由是对案件性质的初步定性，应写明案件反映的主要
问题，在表述时应当加“涉嫌”二字，其书写形式为：涉嫌+非法行为组
成，如“涉嫌随意倾倒、抛撒或者堆放建筑垃圾”。
（4）当事人基本情况。当事人是拟进行立案调查的责任主体，包括
自然人、单位（法人或者其他组织）。
当事人是个体工商户的，有登记字号的，“姓名（名称）”项填写“登
记字号”，“负责人”项填写经营者姓名；无字号的，“姓名（名称）”
项直接填写业主姓名，不再填写“负责人”项。其中，证件名称及号码填
写营业执照注册号，地址为其登记的经营场地。
（5）案件基本情况及立案理由。案件基本情况是对案件的简要描述，
是立案审批表的主体内容，是作出是否立案决定的依据。案件基本情况应
当简要说明初步掌握的案件基本情况以及造成的危害或者影响，包括违法
行为实施的时间、地点、动机、目的、手段、经过、初步证据材料、后果
等。当事人涉嫌违反的法律、法规和规章名称，并尽可能具体到条、款、
项、目。
（6）承办人意见。承办人应当明确提出是否建议立案的意思表示，
由承办人填写并签名，同时填写执法证件号码和具体日期。承办人应当两
名以上。
（7）承办机构意见。主要由行政机关内设办案机构或者指定机构负
责人签署。如同意立案的，应当填写“拟同意立案”，指定两名或者两名
以上行政执法人员进行调查，并签署姓名和日期；不同意立案，应当注明
— 6 —理由。
（8）行政机关负责人审批意见。由行政机关主要负责人或者分管负
责人签署。如同意立案的，应当填写“同意立案”，并签署姓名和日期；
不同意立案的，应当注明理由。
3. 文书制作注意事项。
（1）行政机关决定立案的，应具备以下三个条件：一是属本机关的
地域管辖范围，二是属于本机关的职权管辖范围，三是属于本机关的级别
管辖范围。
对于是否存在违法行为不清楚的，应予初步调查，经初步确认后再立
案。对于违法行为是否依法应当给予行政处罚，应当重点考虑四种情况：
一是违法行为轻微并及时纠正，没有造成危害后果的，应当不予行政处罚；
二是根据《行政处罚法》第二十九条，对当事人的同一违法行为，已经给
予了一次罚款的，不得再次给予罚款（一事不再罚原则）；三是追究时效，
根据《行政处罚法》第三十六条，违法行为在两年内未被发现的，不再给
予行政处罚；四是根据《行政处罚法》第二十七条，违法行为涉嫌犯罪的，
移送司法机关处理。
（2）同意立案查处的，应指定 2 名以上案件调查人员。在指定案件
承办人员时，不应指定与本案有利害关系或者其他关系可能影响公正处理
的人员。
（3）对于同一违法行为存在若干责任主体时，应当分别立案。
（4）对于已立案的案件，非经法定程序不得随意撤案。
— 7 —— 8 —
参考文书样式二
现场检查（勘验）笔录
时间：
年
月
日
时
分至
时
分
地点：
被检查（勘验）单位名称：
法定代表人（负责人）：
被检查（勘验）单位统一社会信用代码：
被检查（勘验）人姓名：
性别：
身份证号码：
工作单位：
职务：
电话：
住
址：
邮编：
见证人：
身份证号码：
单位或住址：
职务：
电话：
检查（勘验）人：
执法证号：
检查（勘验）人：
执法证号：
记录人：
表明身份、出示证件：您好！我们是
的行政执法人员
、
，这是我们的执法证件（执法证号：
、
），
请您查验：“执法证件我已查验，没有疑问。”（按手印）
告知权利：根据相关法律规定，如果认为我们与本案有直接利害关系，可能影响公正
办案的，有权申请回避，并说明理由：“我已知晓相关权利，不申请回避。”（按手
印）
现场情况：
被检查（勘验）人或现场负责人签名：
检查（勘验）人签名：
、
第 页共 页— 9 —
检查（勘验）笔录（续页）
被检查（勘验）人或现场负责人签名：
检查（勘验）人签名：
、
第 页共 页— 10 —
检查（勘验）笔录（尾页）
被检查（勘验）人或现场负责人对笔录内容确认： （上述内容我已阅，属实。）
被检查（勘验）人或现场负责人签名：
年
月
日
见证人签名：
年
月
日
检查（勘验）人签名：
、
年
月
日
记录人签名：
年
月
日
第 页共 页1. 文书简要说明。
《现场检查（勘验）笔录》属于相对独立的证据类型。它是行政机关
为查明案情，依法对违法事实的现场或者场所、物品等进行检查和勘验，
记载检查勘验情况时所制作的法律文书。此类文书一般包括文字记录、现
场图示和各种照片等内容。
2. 文书制作说明。
（1）勘验时间。检查（勘验）起止时间要记载明确，应当具体到勘
验的年、月、日、时、分。
（2）勘验地点。应当写清勘验、检查地点的具体方位和具体地点。
（3）检查（勘验）人。勘验或者检查必须由两名以上行政执法人员
出示证件、表明身份、共同进行，并在笔录上签字。
（4）被检查（勘验）人。由于勘验现场关系较复杂，可能涉及多个
被检查（勘验）人时，制作时应当明确被检查（勘验）人的电话、地址等
基本情况，并注明与勘验现场的关系。
（5）现场情况。记载的内容应以描述性记录的形式体现，包括；执
法人员检查（勘验）的方法、手段，被检查的人、物、场所的客观存在情
况，当事人的活动状况，执法人员对涉案物品和相关证据采取的相关措施
等；
（6）勘验笔录的确认。《现场检查（勘验）笔录》制作完毕后，让
被勘验人逐页签字并签署“以上情况属实”的意见，当事人代表单位对《现
场检查（勘验）笔录》进行确认时，应当有相应的授权手续。检查（勘验）
人拒绝签名或者不能签名的，应当注明原因。勘验人员、被邀请参加人（见
证人）、记录人分别签字。
3. 文书制作注意事项。
（1）现场检查（勘验）笔录应当当场制作。现场一个案件有多处现
场的，应分别当场制作笔录；对现场需进行多次检查的，每次均应制作笔
录。
（2）执法人员现场采样取证的，应在现场检查（勘察）笔录中载明
采样情况。
（3）文书中的记录应当与现场检查（勘察）的内容保持一致。应当
有序、客观、全面、准确地记录勘验现场位置、周围环境、现场状况、外
形、大小以及其他情况。必要时，应当收集物证和图文音像资料。
①客观。应当客观反映被勘验对象原始状态情形，勘验人员的分析、
— 11 —推理等一般不记入笔录。涉及专业性勘验时，应当使用专业性规范用语。
②全面。对关系到勘验目的的情况应当全面勘查并记录，对关键细节
要详细记录，其他情况可以视需要作出简单描述。
③准确。《现场检查（勘验）笔录》文字表达应当准确、客观，不得
使用模棱两可的词语，一般不使用形容词。
（4）如被检查（勘验）人拒绝签字的，应由行政执法人员在笔录中
注明情况，并请在场人签名。
（5）现场需要专业技术人员运用科技手段作出现场检测（监测）或
者勘验结论的应当附有相应的文字说明；现场制图、拍照、录像、录音的，
应当载明其制作时间、制作人。
— 12 —— 13 —
参考文书样式三
询 问 笔 录
案 由：
时间：
年
月
日
时
分至
时
分。
地点：
被询问人：
性别：
年龄：
身份证号码：
工作单位：
职务：
电话：
住 址：
邮编：
询问人：
执法证号：
询问人：
执法证号：
记录人：
表明身份、出示证件：您好！我们是
的行政执法人员
、
，
今天我们就
（案由）
案有关情况对你进行调查询问，这是我们的执法证件
（向被询问人出示执法证件，执法证号编号：
、
），请您查验。
答：执法证件我已查验，没有疑问。
告知权利：根据《中华人民共和国行政处罚法》（2021 年修正）第四十三条第二款
之规定，如果您认为我们与本案有直接利害关系，可能影响公正办案的，您有权申请
回避，并说明理由，您是否申请回避？
答：不申请回避（我申请回避，理由是......）。
告知义务：你应当如实回答询问，积极配合执法机关开展案件调查，据实提供相关材
料，否则要承担相应的法律责任，你听清楚了吗？
答：听清楚了。
询问内容：1.问：
答：
2.问
答：
被询问人签名：
询问人签名：
、
第 页共 页— 14 —
询 问 笔 录（续页）
被询问人签名：
询问人签名：
、
第 页共 页— 15 —
询 问 笔 录（尾页）
被询问人对笔录的内容确认：
（上述内容我已阅，属实。）
被询问人签名：
年
月
日
询问人签名：
、
年
月
日
记录人签名：
年
月
日
第 页共 页1. 文书简要说明。
《询问笔录》是行政机关依据《行政处罚法》第五十五条，为查明案
情、记录当事人陈述申辩内容，依法向案件当事人、见证人等有关知情人
员进行调查询问，记录被询问人陈述时制作的法律文书。询问笔录应当采
用问答的记录形式。
2. 文书制作说明。
（1）询问时间。询问开始与结束的时间应当具体到年、月、日、时、
分。
（2）询问地点。指询问的具体地点，填写时应当尽可能具体。一般
询问当事人、证人等可将其通知到行政机关，也可以到其住址或者违法行
为所在地进行询问。
（3）被被询问人情况。一个询问笔录针对一个被询问人，不能同时
询问多人。笔录中应当将被询问人的基本情况记录清楚，被询问人代表单
位的，应当注明其代表单位的名称以及其担任的职务等情况。
（4）询问人和记录人。据实填写，询问人应当为案件调查人员，不
得少于两人。记录人为现场记录人员。
（5）询问的内容与要求。
①调查询问的内容主要包括：一是被调查询问人的基本情况；二是与
案件有关的事实；三是被询问人对自己行为的申辩。行政执法人员不得询
问与案件无关的问题。国家秘密、商业秘密或者个人隐私，如果与案件有
关，也应当作为询问的内容，但必须采取保密措施。
笔录内容要全面、目标指向明确，包含涉嫌违法行为的时间、地点、
实施人、方式手段、经过、结果等基本要素。
②行政执法人员在调查询问过程中，不得对当事人的具体行为是否违
法进行评判，不得告知当事人违法事实、理由和依据。
③调查询问应当采取一问一答的形式。需对多人进行调查的，应当分
别进行笔录。对被调查询问人陈述的记录，应当客观、准确、详略得当。
文书空白处应当注明以下空白等处理。
（6）在调查询问结束时，应当将笔录交被询问人阅读核对，被询问
人没有阅读能力的，应当向其宣读笔录内容。若发现笔录有漏记、错记，
应当进行补充或者更正，并由被询问人在补充或者更正处作技术处理，然
后让其在笔录上逐页签名，在笔录末页最后顶格顶行写明“以上笔录已阅，
情况记录属实”的字样。若被询问人拒绝签章，应当注明情况，并由两名
— 16 —以上行政执法人员签名。必要时，应当由其他在场人员签字证明。
3.文书制作注意事项。
（1）每份《询问笔录》只能对应一个被询问人。必要时，可以对被
询问对象进行多次询问，每一次询问都应当分别制作问笔录。
（2）询问被询问人必须有两名以上执法人员同时在场并要出示执法
证件，表明身份。
（3）询问时不能逼供，笔录必须当场制作。
（4）制作笔录时，书写字迹要端正，保证被询问人、其他人员可以
正常阅读。
（5）调查询问笔录的记录不能随意空行，有修改的，应由被调查询
问人在修改处盖章、签名或压指印。
— 17 —— 18 —
参考文书样式四
（行政处罚机关名称）
抽样取证通知书
抽证通〔
〕
号
:
因你（单位）涉嫌
（行为），依照《中华人民共和国行政处罚法》第五十六
条的规定，本机关决定对你（单位）存放于
（地点或场
所）
的下列物品采取
方式，予以抽样取证。
抽样取证物品清单
序号
名 称
数 量
规格（型号）
基数
备 注
被抽样取证人确认并签字： “以上内容我已阅，属实。”
被抽样取证人签名：
年
月
日
行政执法人员：
执法证号：
行政执法人员：
执法证号：
行政机关名称（印章）
年 月 日1. 文书简要说明。
《抽样取证通知书》是对客观性较强、数量较大的书证、物证、视听
资料、电子数据等进行抽样取证时制作的文书。
2. 文书制作说明。
（1）抽样物品记录。一是将所抽取物品的名称、规格（型号）、数
量、基数等记录清楚；二是抽样时应当按照以最少的抽样数量，达到抽样
目的的原则进行，避免给当事人造成不必要的损失。与案情无关的物品不
能抽样。
（2）抽样地点。应当详细记录抽样取证的地点。
（3）被抽样单位确认。《抽样取证通知书》应当由被抽样取证单位
现场负责人签名确认并标明日期。签署确认清单内容，书写“以上内容我
已阅，属实。”字样。
（4）抽样采取方式。准确记载抽样方式方法、比例、数量。
3. 文书制作注意事项。
（1）没有被采样取证人签字确认的，应有 2 名行政执法人员注明情
况并签名或在现场的其他人签名见证；如其他人签名见证的，要说明见证
人与本案的关系。
（2）采样取证的标的是种类物，被采样取证的物品数量较多，且具
备同一类物品所共有的特征。
（3）依照抽样取证方法取得的证据，一般是物证。抽样取得的证据，
往往是还需要进一步鉴定，取得相关的鉴定结论。应当制作抽样取证文书。
（4）本文书一式两份，一份存档，一份交被抽样单位作为凭证。
— 19 —— 20 —
参考文书样式五
（行政处罚机关名称）
抽样取证物品处理通知书
抽处通〔
〕
号
：
本机关于
年 月 日向你（单位）作出《（行政机关名称）抽样取证通知书》
（
罚抽证通字〔
〕第 号），对
等物品进行了抽样取证，现
对被抽样取证的物品作出以下处理：
抽样取证物品处理清单
序号
名 称
数 量
规格（型号）
基数
处理情况
被抽样取证人签名：
年
月
日
行政执法人员：
执法证号：
行政执法人员：
执法证号：
行政机关名称（印章）
年 月 日1.文书简要说明。
《抽样取证物品处理通知书》是行政机关在办理行政案件的过程中对
抽取的样品进行处理而制作的文书。
2. 文书制作说明。
（1）当事人。准确填写当事人的姓名或名称，并与身份证、营业执
照等证明当事人主体资格的材料上保持一致。
（2）处理物品记录。《抽样取证物品处理清单》中处理物品的名称、
规格（型号）、数量、基数等信息应与《抽样取证物品清单》中的抽样取
证物品保持一致；如不一致说明原因及理由。
（3）被抽样单位确认。应当由被抽样取证单位现场负责人签名确认
并标明日期。签署确认清单内容，书写“以上清单，物品与实物一致。”
字样。
3. 文书制作注意事项。
本文书一式两份，一份存档，一份交被抽样单位作为凭证。
— 21 —— 22 —
参考文书样式六
（行政处罚机关名称）
先行登记保存证据通知书
登存通〔
〕
号
：
因你（单位）
（案由）
的行为，涉嫌违反《××××××法》第××条第×款第×项的规定，为防止证据灭
失或者以后难以取得，依照《中华人民共和国行政处罚法》第五十六条的规定，本机
关决定对你（单位）下列物品予以先行登记保存。期限自
年
月
日起
七个工作日内，以
方式，存放于
。逾期未作
出处理决定的，先行登记保存措施自动解除。在此期间，不得使用、销毁或转移所保
存物品。
先行登记保存证据物品清单
序号 物品名称 品牌
产地
规格
（型号）
生产日期
数量
形态及备注
当事人确认并签字： “以上内容我已阅，属实。”
当事人签名：
年
月
日
时
分
行政执法人员：
执法证号：
年
月
日
行政执法人员：
执法证号：
年
月
日
行政机关名称（印章）
年 月 日1. 文书简要说明。
《先行登记保存证据通知书》是行政执法人员在调查处理违法案件过
程中，对证据可能灭失或者以后难以取得的情况下，经本部门负责人批准
后，将证据物品的数量、规格、性质等情况先行记录下来，再保存在原地
或者指定的地方，在一定期限内限制该物品流转，并将上述情况告知当事
人的通知文书。
2. 文书制作说明。
（1）文书文号。应当在文书标注的“文号”位置编写相应的文号，
本文书文号的形式为：地区简称+部门简称+文书简称+〔年份〕+（序号）。
（2）有法律、法规、规章依据和法定事由。法律、法规、名称用全
称并具体到条、款、项。
（3）有先行登记保存证据的方式、期限和地点。
（4）附有先行登记保存证据物品清单，清单载有下列内容：
①标明物品名称、品牌、产地、规格（型号）、生产日期，数量、形
态等信息。
②有当事人现场负责人的确认意见，书写“以上内容我已阅，属实。”，
并签名、注明日期。
③有执法人员签名，并注明执法证号、日期。
（5）有行政部门印章和作出决定的日期。
3. 文书制作注意事项。
（1）采取先行登记保存措施的前提条件是“证据有可能灭失”或“证
据以后难以取得”。不符合此情形之一的，不得采取先行登记保存措施。
（2）办理程序上应当经过行政部门负责人批准。情况紧急的，可以
先采取登记保存措施，再报请机关负责人批准。
（3）对先行登记保存的物品，当场清点后详细填写物品名称、数量、
型号、生产日期（批号）、生产单位等信息。可以采取拍照、录像或者其
他方式记录现场情况。
（4）先行登记保存的证据应当在七日内依法处理。
（5）就地保存的，由当事人负责保存，在向当事人送达《先行登记
保存证据通知书》时，在证据物品上加贴部门封条，说明有关情况及应遵
守的义务；异地保存的，注明保存地点。
（6）本文书一份送达当事人（使用送达回证），一份随登记保存的
证据备查，一份随卷归档（附送达回证）。
— 23 —— 24 —
参考文书样式七
（行政处罚机关名称）
先行登记保存证据物品处理通知书
登处通〔
〕
号
：
本机关于
年
月
日向你（单位）作出了《（行政机关名称）先行登记保
存证据通知书》（ 罚登存通字〔
〕第 号），对
等物品先行登记
保存。保存期限为
年 月 日至
年 月 日。现根据
《××法》第
×条第×款第×项
的规定，对先行登记保存的物品作出如下处理：
先行登记保存证据物品处理清单
序号 物品名称 品牌
产地
规格
（型号）
生产日期
数量
处理情况
当事人确认并签字： “以上内容我已阅，属实。”
当事人签名：
年
月
日
行政执法人员：
执法证号：
行政执法人员：
执法证号：
行政机关名称（印章）
年 月 日1. 文书简要说明。
《先行登记保存证据处理决定书》是行政机关对采取先行登记保存的
证据作出的决定类文书。
2. 文书制作说明。
（1）有《先行登记保存证据通知书》的行政执法部门名称、文书名
称和发文字号。
（2）有法律、法规、规章依据和法定事由。法律、法规、名称用全
称。
（3）有先行登记保存证据的期限。
（4）附有先行登记保存证据物品处理清单，清单载有下列内容：
①标明物品名称、品牌、产地、规格（型号）、生产日期，数量、处
理情况等信息。
②有当事人现场负责人的确认意见，书写“以上内容我已阅，属实。”，
并签名、注明日期。
③有执法人员签名，并注明执法证号、日期。
（5）有行政部门印章和作出决定的日期。
3. 文书制作注意事项。
（1）采取先行登记保存证据措施的，应当根据在 7 个工作日内及时
处理。违法事实不成立，或者违法事实成立但依法不应当查封、暂扣或者
没收的，决定解除先行登记保存措施。
（2）超过 7 个工作日未作出处理决定的，先行登记保存措施自动解
除。
（3）对解除先行登记保存的物品，当场清点后详细填写物品名称、
规格、数量、生产日期（批号）、生产单位等信息。可以采取拍照、录像
或者其他方式记录现场情况。
（4） 该决定书具有相对独立性，可以复议、诉讼。
（5）本文书一份送达当事人（使用送达回证），一份随卷归档 （附
送达回证）。
— 25 —— 26 —
参考文书样式八
现场照片证据
照 片
照片编号：
证明事项：
当事人签字确认
拍摄时间：
年
月
日
时
分
拍摄地点：
拍 摄 人：
执法人员：
执法证号：
执法人员：
执法证号：1. 文书简要说明。
《现场照片证据》是行政机关在办案过程中，运用摄影技术，真实记
录、固定现场状况及与案件有关的痕迹、物品的一种技术方法。
2. 文书制作说明。
（1）应注明拍摄人员、拍摄地点、拍摄日期，贴在案卷衬纸上或作
专门存档保管。
（2）要说明照片（图片、影像资料）反映的问题。
（3）有执法人员签名、执法证号。
3.文书制作注意事项。
（1）执法人员在具体办案过程中，应根据实地情况与采证需要，选
择适当的摄录方式进行摄录，力求现场照片客观、真实地反映现场勘验情
况。
（2）以照片作为物证文书的，可以采用《现场照片证据》，反映同
一物证的多个照片物证文书，应当进行编号。
（3）《现场照片证据》用于书证、物证、电子数据等证据的，属于
对应的书证、物证、电子数据证据文书，不应视为视听资料证据文书。
— 27 —— 28 —
参考文书样式九
电子技术监控设备记录审核表
案件名称
获取设备
情况
设备名称
设备编号
设置地点
公开情况
获取时间
记录内容
以及
证明事项
是否经过
法制和技
术审核
是否经过电子技术审核（含设备符合标准）
是
否
记录内容是否真实、清晰、完整、准确
是
否
电子技术监控设备是否设置合理
是
否
电子技术监控设备是否标志明显
是
否
电子技术监控设备设置地点是否公开
是
否
是否发现其他不符合要求的情况
是
否
审核意见 （经审核，该设备符合技术标准，记录内容符合证据要求。）
签名：
年 月 日1.文书简要说明。
电子技术监控设备记录审核表是行政机关依据《行政处罚法》第四十
一条第二款，对于电子技术监控设备记录违法事实内容进行审核的文书。
2. 文书制作说明。
（1）案件名称。违法主体+涉嫌+非法行为+案组成。
（2）获取设备情况。
①准确、详实的填写设备名称和设备编号（与设备管理部门保持一
致）；
②设置地点填写要准确、详细便于查找，公开情况为电子技术监控设
备设置地点“是、否”向社会公开。
（3）获取时间。行政执法人员获取电子技术监控设备记录的具体时
间“年、月、日、时、分”。
（4）记录内容以及证明事项。
①记录内容包含行政执法人员姓名（执法证号）、电子技术监控设备
管理单位、设置地点、截取内容的起止时间（年月日时分秒）、当事人情
况、违法行为实施的时间、地点、手段等信息。
②证明事项要说明电子技术监控设备记录反映的问题。
（5）审核内容。根据案件性质进行勾选。
（6）审核意见。技术标准审核由技术人员负责，记录内容是否符合
证据要求由法制人员负责，分别审核后提出审核意见或者建议并签字。
3.文书制作注意事项。
（1）双重审核。利用电子技术监控设备收集、固定违法事实的，应
当经过法制和技术审核，确保电子技术监控设备符合标准、设置合理、标
志明显。
（2）公布地点。设置地点应当向社会公布。
（3）便利当事人。应当及时告知当事人违法事实，并采取信息化手
段或者其他措施，为当事人査询、陈述和申辩提供便利。
行政执法部门利用行政执法电子技术监控设备收集、固定违法事实
后，应当及时通过移动应用程序、手机短信、邮寄等方式，将违法事实通
知违法行为人，充分保障当事人的知情权、查询权、陈述权、申辩权等合
法权利。
— 29 —— 30 —
参考文书样式十
涉案行政执法视（音）频记录登记表
执法记录存储编码：
1
记录内容
证明事项
时间
节点
拍摄时间
拍摄地点
2
记录内容
证明事项
时间
节点
拍摄时间
拍摄地点
3
记录内容
证明事项
时间
节点
拍摄时间
拍摄地点
4
记录内容
证明事项
时间
节点
拍摄时间
拍摄地点
制作人
执法人员：
执法证号
执法人员：
执法证号
制作
方法
备注1. 文书简要说明。
《涉案行政执法视（音）频记录登记表》是行政执法机关对作为证据
使用的录音、录像，根据《河北省行政执法全过程记录办法》第二十六条
规定，注明记录的事项、时间、地点、方式和行政执法人员等信息的文书。
2.文书制作说明。
（1）执法记录存储编码与立案审批表的编号相一致。
（2）应注明记录内容、证明事项、时间节点、拍摄地点、拍摄日期。
（3）有执法人员签名、执法证号和制作方法。
3.文书制作注意事项。
（1）行政执法人员对现场执法、调查取证、举行听证、留置送达和
公告送达等容易引发争议的行政执法环节，根据实际进行音像记录；对直
接涉及人身自由、生命健康、重大财产权益的现场执法活动和执法办案场
所，要进行全程音像记录。
（2）行政执法人员应当在音像记录完成后二十四小时内将信息储存
至所在机关的行政执法信息系统或者指定的存储设备，不得私自保管或者
擅自交给他人保管，不得泄露音像记录信息。
（3）以录像作为物证文书的，可在《视（音）频证据记录表》中记
载详细信息，并附带视频光盘。
（4）作为视听资料证据的，应当提供存储该视听资料的原始载体。
提供原始载体确有困难的，可以制作视听资料复制件，并以光盘形式归卷。
声音资料应当附有该声音内容的文字记录。
（5）《视（音）频证据记录表》用于书证、物证、电子数据等证据
的，属于对应的书证、物证、电子数据证据文书，不应视为视听资料证据
文书。
— 31 —— 32 —
参考文书样式十一
案件调查终结审批表
案
由
当
事
人
姓名
（名称）
法定代表人
（负责人）
证件名称
证件号码
住址
（地址）
电话
立案日期
违法事实和
证据
（可附案件调查终结报告）
处罚理由和
依据
承办人
意 见
签名：
、
年
月
日
承 办 机 构
负责人意见
签名：
年
月
日
审批意见
签名：
年
月
日1.文书简要说明。
《案件调查终结审批表》是行政机关的行政执法人员在调查取证阶段
结束后，将调查取证的情况制作报告，并由有关负责人分别作出审批意见
的内部法律文书。
2.文书制作说明。
（1）案由。案由应当与《立案审批表》一致。
（2）根据当事人填写基本情况。与《立案审批表》一致
（3）立案日期。应当与《立案审批表》签批时间一致。
（4）违法事实和证据。应简要反映违法行为发生的时间、地点、情
节、后果等；违反的法律规范；调查取证经过和主要证据（可附案件调查
终结报告）。
（5）处罚理由和依据。应写明作出行政处罚的依据条款和作出的行
政处罚决定的种类、幅度等内容。
（6）承办人意见。由执法人员明确提出“本案已调查终结”的意思
表示和处罚建议，可同时建议向当事人下达《行政处罚事先告知书》，并
在签名后注明日期。对符合提交集体讨论的，提出提交集体讨论决定建议；
对需要移送的，提出出具《行政案件移送书》或《涉嫌犯罪案件移送书》
的建议。
（7）承办机构负责人意见。拟同意执法人员意见的，提出“拟同意”
的意见，并签署姓名及日期；不同意结案的，提出“拟不同意，及不同意
的理由”的意见，并签署姓名及日期。
（8）审批意见。应有行政执法机关负责人同意或不同意的意见、签
名（全称）及日期。
3.文书制作注意事项。
（1）《案件调查终结审批表》要有案件调查终结的意思表示。
（2）依法应当进行集体讨论，承办人员应提交集体讨论。
— 33 —— 34 —
附：
案件调查终结报告
案件调查的基本情况（概括交代案件来源、登记时间、立案时间和批
准立案的机关等）。现已调查终结，报告如下：
1.案件调查的基本情况（包括案件来源、登记时间、立案时间和批准
立案的机关等）
2.当事人的基本情况
3.违法事实（包括当事人从事违法行为的时间、地点、目的、手段、
情节、违法所得、危害后果等，要客观真实，所描述的事实必须得到相关
证据的支持）
4.调查经过（办案人员的组成、调查方式、调查时间等）
5.相关证据及证明事项（音像记录（证据）要注明载体或电子文档编
号及相应的证明事项）
6.定性分析（对当事人的违法行为进行定性）
7.处罚依据及裁量权适用情况（引用法律条文要具体到条、款、项、
目，依据当地自由裁量规则进行裁量情况）
8.处罚建议（要有明确的行政处罚种类和幅度）
调查人员（签名）：
年
月
日— 35 —
参考文书样式十二
销案审批表
案件来源
原立案号
案
由
当
事
人
姓名
（名称）
法定代表人
（负责人）
证件名称
证件号码
住址
（地址）
电话
销案理由
承办人
意 见
签名：
年
月
日
承办机构
意 见
签名：
年
月
日
行政机关
负责人
审批意见
签名：
年
月
日1.文书简要说明。
《销案审批表》行政机关对已具备销案条件的，拟作出销案决定前，
呈请本机关领导审批的内部文书。
2.文书制作说明。
（1）准确填写案由、案件来源和原立案号。应当与《立案审批表》
中内容相一致。
（2）有当事人基本情况。本文书适用于公民个人和单位（包括法人
和其他组织）两种情况，填写时根据实际情况，填写完整。
（3）有销案理由。主要是立案后，经调查取证，对不能认定违法行
为或不具备管辖权的案件予以销案的具体原因。
（4）有承办人建议撤销立案与否的意见、签名及日期。
（5）有承办机构负责人同意或不同意撤销立案的意见、签名及日期。
（6）有行政机关负责人同意或不同意撤销立案的审批意见、签名（全
称）及日期。
3. 文书制作注意事项。
（1）已经立案的，非经审批程序不得撤销立案。
（2）撤销立案的审批程序与立案审批程序相同，撤销条件为根据新
情况发现不符合《行政处罚办法》规定的立案条件之一。
（3）不具备管辖权的案件撤案后，行政机关应出具《行政案件移送
书》将案件移送至具有管辖权的行政机关。
— 36 —— 37 —
参考文书样式十三
（行政处罚机关名称）
协助调查函
协查函〔
〕
号
（协查单位名称）
：
为调查
的有关事实，根据《中
华人民共和国行政处罚法》第二十六条等有关规定，特请贵单位予以协助调查：
□请贵单位于
年
月
日前将以下资料寄送到我单位：
□我单位将于
年
月
日到贵单位处进行调查，请予以协助并提供以下
资料：
联系人：
联系电话：
单位地址：
行政机关名称（印章）
年 月 日
受送达人（签名或盖章）：
年
月
日1.文书简要说明。
《协助调查函》是指行政机关根据案件调查情况，需要向其他单位发
函请其协助调查与案件有关的特定事项时所使用的文书。
2.文书制作说明。
（1）名称。协助调查机关全称。
（2）案件事实。与案件立案审批表中的案由（案件名称）一致“违
法主体+涉嫌+非法行为+案组成”。
（3）协助调查内容和时间。正确勾选协助调查方式。明确需要调查
的内容、提供资料名称及时间。
（4）联系方式。清晰填写联系人姓名、联系电话和详细的单位地址。
（5）行政机关名称。行政机关全程并加盖公章、落款时间。
（6）受送达人。应有协助调查机关签收人签字或盖章和签收的具体
时间。
3. 文书制作注意事项。
向上级部门或同级部门去函的，要使用敬语，俗称外交语言。向下级
部门去函的，采用正常语言即为可。文字简洁明了，内容平实清楚，无异
义。
— 38 —— 39 —
参考文书样式十四
（行政处罚机关名称）
调查（询问）通知书
调（询）通字〔
〕 号
（当事人姓名或名称）
：
因
（案由）
，依据《中华人民共和国行政
处罚法》第五十五条的规定，你（单位）有义务如实回答本机关的询问，
并协助本机关依法开展调查或检查，不得拒绝或者阻挠。
现通知你（单位）于
年
月
日到 （承办机构） 接受调查（询
问），并携带以下资料：
一、身份证明材料
1.被调查（询问）人是自然人的，携带身份证原件及复印件。
2.被调查（询问）人是法人或者其他组织的，携带单位营业执照、法
定代表人的身份证原件及复印件和身份证明，委托他人接受询问的，还应
当携带受托人身份证原件及复印件和授权委托书。
二、其他：
联 系 人：
联系电话：
行政执法机关（印章）
年
月 日
本通知书已于
年
月
日
时
分收到。
当事人签名或者盖章：
联系电话：1.文书简要说明。
《询问通知书》是行政机关对当事人进行检查或者调查时、查办违法
案件的过程中，为查明案件事实，要求被通知人在一定时间到达指定地点
接受询问而下达的文书。
2.文书制作说明。
（1）发文对象。应当写明具体的被通知人。
（2）案由。填写“办理+案件名称”，如：因“办理××涉嫌随意
倾倒、抛撒或者堆放建筑垃圾案”等。
（3）地点。填写行政执法部门的具体办公地点，也可以到证人的所
在单位、住处进行。所设定的时间应当考虑可行性，即应当考虑文书的送
达和被通知人前往的在途时间。
（4）携带材料。应当根据案件调查需要确定，被调查（询问）人是
自然人的，携带身份证原件及复印件。被调查（询问）人是法人或者其他
组织的，携带单位营业执照、法定代表人的身份证原件及复印件和身份证
明，委托他人接受询问的，还应当携带受托人身份证原件及复印件和授权
委托书。
（5）联系人。一般应当是案件的承办（调查）人员。
3. 文书制作注意事项。
制作《调查（询问）通知书》时，以被通知人为单位，一次一份。
— 40 —— 41 —
参考文书样式十五
（行政处罚机关名称）
限期提供调查取证材料通知书
调材通字〔
〕
号
（当事人姓名或名称）
：
因
（案由）
，根据《中华人民共
和国行政处罚法》第五十六条等规定，请你（单位）在收到本通知书后
日内，向本机关提供以下材料，并在材料上签名或者盖章。逾期不
提供或者拒绝提供相关材料的，将依法承担法律责任。
1.
2.
3.
联系人：
联系电话：
行政执法机关（印章）
年
月 日
本通知书已于
年
月
日
时
分收到。
当事人签名或者盖章：
联系电话：1.文书简要说明。
《限期提供调查取证材料通知书》是行政执法人员在案件调查过程
中，为查明案件事实，要求当事人及证明人提供证明材料或者与违法行为
有关的材料而下达的文书。
2.文书制作说明。
（1）发文对象。应当写明具体的被通知人。
（2）案由。填写“办理+案件名称”，如：因“办理××涉嫌随意
倾倒、抛撒或者堆放建筑垃圾案”等。
（3）提供的材料。
（4）携带材料。与案件直接相关的材料，如合同书、各种收据、往
来账目等。
（5）联系人。一般应当是案件的承办（调查）人员。
3. 文书制作注意事项。
（1）应当要求当事人提供有利于自己的事实证据，不能要求提供不
利于自己的事实证据。
（2）向当事人阐明提供证据的义务和法律责任，并对当事人提出提
供证据的要求。
（3）对当事人提供证据的要求应当合理，应当考虑当事人的难易程
度，给予合理的期限，不得故意刁难当事人。
（4）除法律明确规定以外，不按要求提供证据，不能必然推定当事
人的行为违法，不免除行政执法部门依法查明违法事实的责任。
（5）当事人要在提供的材料上签字和盖章。
— 42 —— 43 —
参考文书样式十六
（行政处罚机关名称）
行政处罚事先告知书
罚告〔
〕
号
（当事人名称或姓名）
：
根据《中华人民共和国行政处罚法》第四十四条和《××法》第×条第×款第×
项，现将本机关拟作出的行政处罚的事实、理由、依据及处罚内容告知如下：
（违法事实和证据）
（处罚理由和依据）
现拟对你（单位）作出如下行政处罚：
（根据《中华人民共和国行政处罚法》第四十四条的规定，你（单位）有权进行
陈述和申辩。如不服上述拟处罚内容及事实、理由、依据，可在收到本告知书后，向
本机关提出陈述和申辩，本机关将在你收到本告知书次日起
五
个工作日后作
出行政处罚决定，你（单位）若对告知的处罚内容及事实、理由、依据等不服，有权
在本机关作出行政处罚决定之前进行陈述和申辩。如果充分认可本机关告知的处罚内
容及事实、理由和依据，你（单位）有权放弃陈述和申辩权利，填写《放弃权利申请
书》。在期限内未进行陈述和申辩的，将被视为放弃陈述和申辩权利。
（根据《中华人民共和国行政处罚法》第六十三条、六十四条的规定，拟对你（单
位）作出
的行政处罚，符合听证
条件，你（单位）有要求听证的权利。如要求举行听证，请在收到本告知书之日后五
个工作日内，提出举行听证的要求，逾期未提出的，视为放弃此权利。
单位地址：
邮政编码：
联 系 人：
联系电话：
行政机关名称（印章）
年 月 日1.文书简要说明。
《行政处罚告知书》是指行政机关拟作出行政处罚决定之前，告知当
事人拟作出的行政处罚内容及事实、理由、依据，并告知当事人依法享有
陈述、申辩、要求听证等权利时制作的执法文书。适用于行政处罚一般程
序。
2.文书制作说明。
（1）文书文号。文书文号是行政处罚告知书的编号，由地区简称+
文书简称+年份+序号组成。
（2）当事人。当事人是行政处罚的告知对象，包括自然人、单位（法
人或者其他组织）。
（3）违法事实和证据。应当全面、具体、准确，涉及多个行为的，
应当依次分项列明，并按照案件调查最终查明的违法事实填写。主要包括
下列内容：
①行为发生的时间、地点；
②具体行为实施经过及相关情节；
③行为所造成的危害后果；
④其他与行为（事实）相关的情况。
⑤简要列举已确认的证据。
（4）处罚理由和依据。处罚的理由应当写明认定行为违法所依据的
法律、法规和规章的名称及具体条、款、项、目，一般为禁止性规定或者
义务性条款；处罚依据应当写明拟作出处罚所依据的法律、法规、规章的
名称及具体条、款、项、目，一般为法律责任（罚则）部分的条款。
（5）拟作出处罚。填写拟对当事人作出的单处或者并处行政处罚的
具体内容，要求符合法律权限、自由裁量适当。罚款数额应当采用大写。
拟作出的行政处罚应当与认定的违法行为（事实）相对应，按“1 ……；
2 ……；3 ……”的表述方式制作。
（6）对陈述、申辩权利的告知，属于必须告知内容，凡一般程序处
罚案件应当勾选此项告知内容。陈述、申辩期限可以与听证期限一致。
（7）对听证权利的告知，凡符合听证条件的，应当在告知陈述、申
辩权利的同时，勾选此项告知内容。
3.文书制作注意事项。
（1）行政处罚事先告知是作出行政处罚决定之前必须履行的一项法
定程序，如果行政机关下达行政处罚决定前没有履行告知义务，则属于违
— 44 —反法定程序，其行政处罚无效。
（2）行政处罚事先告知书应当采用阐述式，有说理性的内容，不宜
用填空式。
（3）告知之前必须填写《案件内部审批表》报行政执法机关负责人
批准。
（4）应当采取书面形式告知，并有当事人签字的《送达回证》。
（5）本文书一式二份，一份送达当事人，一份随卷。
— 45 —— 46 —
参考文书样式十七
（行政处罚机关名称）
不予行政处罚告知书
不罚告〔
〕
号
（当事人名称或姓名）
：
本机关于
年
月
日对你（单位）
（案由）
立案调查。
经调查，你（单位）
（陈述违法事实。）
。以上事实有
（《现场检查（勘验）笔录》、《询问笔录》……）
等证据证
实。上述行为违反了（法律依据名称及条、款、项具体内容） 的规定，根据你（单
位）违法行为的事实、性质、情节、社会危害程度和相关证据，按照
（行政处罚
裁量标准）
，你（单位）的违法行为为
（轻微情形）
。根据 （法
律依据名称及条、款、项具体内容）的规定，本机关拟对你（单位）不予作出行政处
罚。
联系人：
联系电话：
单位地址：
行政机关名称（印章）
年 月 日1.文书简要说明。
《不予行政处罚告知书》是指行政机关对满足不予处罚条件的当事
人，依法告知不予行政处罚决定的通知性文书。
2.文书制作说明。
（1）文书文号。文书文号是行政处罚告知书的编号，由地区简称+
文书简称+年份+序号组成。
（2）当事人。当事人是不予行政处罚的对象，包括自然人、单位（法
人或者其他组织）。
（3）违法事实、证据、违法依据、不予处罚理由，参照行政处罚事
先告知书填写。
3.文书制作注意事项。
依据《行政处罚法》第三十、三十一、三十三条规定，不予处罚有以
下情形：一是不满 14 周岁的未成年人；二是不能辨认或控制自己行为的
精神病人、智力残疾人；三是违法行为轻微的；四是初次违法的且危害后
果轻微并及时改正的；五是当事人有证据证明没有主观过错的；六是超过
法定追责期限的。
— 47 —— 48 —
参考文书样式十八
履行/放弃权利申请书
（行政机关名称）
：
贵单位出具的《行政处罚事先告知书》（
罚告〔
〕 号）收悉，已
告知了拟作出的行政处罚的事实、理由、依据及处罚内容，并告知了我（单位）依法
享有的相关权利事项。
我（单位）现自愿提出如下申请：
例：1.申请履行陈述、申辩（听证）权利。
2.已确认无异议，放弃陈述、申辩（听证）权利，申请立即作出行政处罚。
申请人（签名）：
年
月
日1.文书简要说明。
《履行/放弃权利申请书》是指被处罚人在收到行政处罚事先告知书
后 5 日内，向拟作出行政处罚的行政执法部门书面明确表示履行或放弃陈
述、申辩（听证）权的申请文书。
2.文书制作说明。
（1）申请人。包括自然人、单位（法人或者其他组织）。
（2）作出行政决定的文书名称和文号。依据行政处罚事先告知书内
容据实填写。
（3）申请事项。依据行政处罚事先告知书中告知依法享有的权利事
项，填写申请履行陈述、申辩（听证）权利或已确认无异议，放弃陈述、
申辩（听证）权利，申请立即作出行政处罚。
3.文书制作注意事项。
（1）未在期限内为进行陈诉和申辩的，视为放弃陈述和申辩的权利。
符合听证条件的，5 日内提出举行听证的要求，逾期未提出的，视为放弃。
（2）当事人自愿放弃陈诉申辩权的，行政机关可以不经当事人的陈
诉、申辩而作出行政处罚决定。
— 49 —— 50 —
参考文书样式十九
陈述（申辩）笔录
时间：
年
月
日
时
分至
时
分
地点：
陈述（申辩）人：
身份证号：
工作单位：
电话：
住址：
邮编：
与本案关系：
记录人：
工作单位：
陈述（申辩）的目的：
陈述（申辩）的事实和理由：
陈述（申辩）人签名：
记录人签名：
第 页共 页— 51 —
陈述（申辩）笔录（续页）
陈述（申辩）人签名：
记录人签名：
第 页共 页— 52 —
陈述（申辩）笔录（尾页）
陈述（申辩）人确认及签字： “上述内容我已阅，记录属实。”
陈述（申辩）人签名：
记录人签名：
第 页 共 页1.文书简要说明。
《陈述（申辩）笔录》是指行政机关为记录当事人陈述申辩内容时制
作的法律文书。
2.文书制作说明。
参照《询问笔录》文书制作。
3.文书制作注意事项。
行政执法部门应当采取措施保护当事人行使陈诉、申辩权利。一是听
取意见应当充分，不得采用拒绝听取或变相拒绝听取的方式阻止当事人充
分发表意见。二是对当事人提出的事实、理由和证据，应当复核。三是当
事人提出的事实、理由或者依据成立的，行政执法部门应当采纳。四是不
得因当事人陈述、申辩而给予更重的处罚。
— 53 —— 54 —
参考文书样式二十
（行政处罚机关名称）
行政处罚听证通知书
听通〔
〕
号
：
根据《中华人民共和国行政处罚法》第六十四条的规定，并应你（单位）的听
证 要 求 ， 本 机 关 决 定 于
年
月
日
时
分 ，
在
，就
一案
举行行政处罚听证会。经本机关负责人指定，本次听证会由
担任主持人，
担任听证员，
担任记录人，如果认为主持人与本案有直接利害
关系的，有权申请回避。
请你（单位）凭本通知准时参加，也可委托一至二人代理，并明确代理权限。
在参加听证前，请你（单位）做好以下准备：
1.携带身份证明和有关证据材料；
2.通知有关证人出席作证，并事先告知本机关联系人；
3.如委托代理人，委托代理人须提交身份证明及授权委托书；
4.如申请主持人回避，须及时告知本机关并说明理由。
届时若无故缺席，视为放弃听证。
联系人：
联系电话：
行政机关名称（印章）
年 月 日
本通知书已于
年
月
日
时
分收到。
当事人签名或者盖章：
联系电话：1.文书简要说明。
《行政处罚听证通知书》是当事人依法提出听证要求后，听证组织机
关制作的，告知当事人参加听证的时间、地点，听证会主持人、听证员、
书记员姓名和职务，并告知其享有申请听证人员回避和委托代理人参加听
证的权利等事项的通知性文书，适用于行政处罚听证程序。
2.文书制作说明。
（1）有相应的文号和被告知的听证申请人名称或者姓名。
（2）告知举行听证的时间、地点、方式。涉及国家秘密、商业秘密
或者个人隐私的听证，不公开举行。
（3）告知听证主持人、记录人的姓名、部门、职务等基本情况。
（4）告知当事人可以委托代理人参加听证，有对听证主持人、记录
人申请回避的权利，以及参加听证应当注意的事项。
（5）有听证机关联系人、电话。
（6）有组织听证的行政执法机关的印章及日期。
3.文书制作注意事项。
（1）确定的听证时间应当符合《行政处罚法》等相关法律法规关于
听证通知时限的规定，即在举行听证会 7 日前通知当事人。
（2）当事人因特殊原因事先对听证时间提出延期申请，理由正当的，
行政执法机关应当予以采纳。
（3）本文书应当加盖行政机关印章，不得使用行政机关内设机构印
章。
（4）行政机关可根据实际，对通知内容进行适当调整。
— 55 —— 56 —
参考文书样式二十一
（行政处罚机关名称）
不予受理听证通知书
不受听通字〔
〕 号
（当事人姓名或名称）
：
你（单位）因
（案由）
一案，提出听证申请，经审查，本机
关认为：
。
根据《中华人民共和国行政处罚法》第六十三条、第六十四条的规定，决定不予
受理。
联 系 人：
联系电话：
行政机关名称（印章）
年
月
日
本通知书已于
年
月
日
时
分收到。
当事人签名或者盖章：
联系电话：1.文书简要说明。
《不予受理听证通知书》是当事人依法提出听证要求后，经行政执法
部门审查，其不符合《中华人民共和国行政处罚法》第六十三条、第六十
四条的规定而告知当事人不予组织听证的通知性文书。
2.文书制作说明。
（1）案由与立案申请表中一致。
（2）告知不予受理的事实、理由和依据。
（5）有行政机关的联系人、电话。
（6）有行政执法机关的印章及日期。
— 57 —— 58 —
参考文书样式二十二
听证笔录
案由：
时间：
年
月
日
时
分至
时
分
地点：
听证方式：
听证主持人：
职 务：
听证记录人：
听证员：
工作单位：
案件调查人：
执法证号：
执法证号：
当事人：
法定代表人（负责人）：
联系电话：
地址（住址）：
委托代理人：
身份证号：
工作单位：
电话：
委托代理人：
身份证号：
工作单位：
电话：
证
人：
其他人员：
听证主持人：现在宣布听证纪律：
（一）全体参加听证人员要服从听证主持人的指挥，未经听证主持人允许不得发
言、提问；
（二）未经听证主持人允许不得录音、录像和拍照；
（三）听证参加人未经听证主持人允许不得退场；
（四）不得大声喧哗，不得进行其他妨碍听证秩序的活动。
当事人（委托代理人）和办案人员均已到场。现在宣布听证会开始进行。
我们今天组织的这次听证会是因
申请
而举行的。本次听证的主持人是
，听证员是
，记录员是
。
当事人（委托代理人）请注意，当事人在听证过程中享有以下权利：
当 事 人 签 名：
委托代理人签名：
、
听证主持人签名：
案件调查人签名：
、
听 证 员 签 名：
记 录 人 签 名：
第 页共 页— 59 —
（一）有权放弃听证；
（二）有权申请听证主持人、听证员、记录员回避；
（三）有权当场提出证明自己主张的证据；
（四）有权进行陈述和申辩；
（五）经听证主持人允许，可以对相关证据进行质证；
（六）经听证主持人允许，可以向到场的证人、鉴定人、勘验人发问；
（七）权对听证笔录进行审核，认为无误后签名或者盖章。
当事人在听证中的主要义务是：
（一）遵守听证纪律；
（二）如实回答听证主持人的询问；
（三）在审核无误的听证笔录上签字或者盖章。
当事人申请听证主持人、听证员、记录员回避的条件是：
（一）是本案当事人或者当事人、委托代理人的近亲属；
（二）与本案有利害关系；
（三）与本案当事人有其他关系，可能影响对案件公正处理的。
根据这些条件，请问当事人（委托代理人）申请回避吗？
当事人（委托代理人）：
一、听证请求。
当 事 人 签 名：
委托代理人签名：
、
听证主持人签名：
案件调查人签名：
、
听 证 员 签 名：
记 录 人 签 名：
第 页共 页— 60 —
听证笔录（续页）
二、事实、证据和使用行政处罚的听证程序建议。
三、当事人陈述、申辩、质证意见。
当 事 人 签 名：
委托代理人签名：
、
听证主持人签名：
案件调查人签名：
、
听 证 员 签 名：
记 录 人 签 名：
第 页共 页— 61 —
听证笔录（尾页）
四、其他内容。
当事人确认笔录并签名：“上述内容我已阅，记录属实。”
委托代理人确认笔录及签名：“上述内容我已阅，记录属实。”
、
其他参加人确认笔录并签名：“上述内容我已阅，记录属实。”
案件调查人确认笔录并签名：“上述内容我已阅，记录属实。”
、
听证主持人：
听证员：
记录人：
第 页 共 页1.文书简要说明。
《听证笔录》是记录听证会组织情况、进展过程和具体内容的法律文
书。
2.文书制作说明。
（1）案由。应当与《立案审批表》相一致。
（2）主持听证机关。即拟作出行政处罚的行政执法部门，应当填写
机关全称。
（3）听证会地点、时间。据实填写，时间应当标明听证会起止具体
时间。
（4）听证会主持人、听证员、记录人姓名和职务。据实填写，且与
听证会通知书相一致。
（5）听证记录。自始至终如实记录听证会的组织情况、进展过程、
听证内容和各方发言。
（6）各方签字。听证会结束后，由各方确认无误后，在听证记录最
后一行，标明“上述内容我已阅，记录属实”，由申请听证人或者其委托
代理人、记录人逐页签名，并填写日期、页码。
3.注意事项。
（1）听证会主持人应当具备相应资格，由行政执法部门负责人指定，
并按照规定回避。没有符合条件的听证会主持人，可以申请本级司法行政
机构或者上级行政执法部门选派。
（2）听证会前应当做好相关准备工作。应当认真阅读案件材料，熟
悉案情，掌握案情的重点和关键，以及法律名称、人名、地名、专业术语
等。
（3）笔录应当尽量记录各方原话，不能记录原话的，应当真实反映
各方意愿。
（4）笔录应当清楚明白，按照听证程序、分阶段记录以下内容：听
证主持人宣布听证开始的情况，包括对当事人权利的告知和当事人申请主
持人回避权的使用情况；案件调查人员关于当事人违法的事实、证据、依
据以及处罚建议的陈述；当事人及其委托人的陈述和申辩；第三人及其委
托人的陈述；相互的质证和辩论；案件调查人员、当事人、第三人的最后
陈述；出现听证延期、中止、放弃情况的，应当写明该情况产生的原因、
过程和相关决定。
（5）记录应当突出重点，对各方的争议内容和围绕争议所展开的质
证和辩论，应当详细记录。
（6）记录应当完整，不得缺少法定要件和程序。笔录应当交由各方
核对后签名。各方认为陈述或者申辩有遗漏或者差错的，应当进行补充或
者修改，补充或者修改处应当作技术处理。无正当理由拒不签名的，记录
人应当记明情况。
— 62 —— 63 —
参考文书样式二十三
听证报告
案由：
听证时间：
年
月
日
时
分至
时
分
听证地点：
听证方式 ： 公开/不公开
听证主持人：
听证员：
记录人：
当事人：
法定代表人（负责人）：
委托代理人：
、
案件调查人：
、
工作单位：
听证案件基本情况：
当事人申辩质证的主要内容：
争论焦点问题：
听证主持人意见和建议：
听证主持人签名：
听证员签名：
年
月
日1.文书简要说明。
《听证会报告书》是听证主持人在听证结束后，制作的反映听证会情
况和听证会后对案件事实、处罚理由和依据所作的结论并报请听证机关负
责人审核的文书。
2.文书制作说明。
（1）案由。应当与《立案审批表》案件名称一致。
（2）听证会时间、地点、方式、主持人、听证员、记录人。据实填
写，与《听证笔录》相一致。
（3）听证案件基本情况。简明扼要、客观公正介绍案件基本情况。
载明案件调查人对案件事实认定、相关证据、理由以及处理意见。
（4）当事人申辩质证的主要内容。当事人或委托代理人陈述申辩的
理由和要求。听证认定的事实、证据；对听证会上出示的证据，应制作证
据目录，附在听证报告之后。
（5）争论的焦点问题。当事人、案件承办人和第三人对违法事实、
证据的认定和对处罚建议的主要分歧和证据；听证人员若有不同意见，也
应当注明。
（6）主持人意见和建议。听证主持人根据听证情况对拟行政处罚决
定的事实、理由、依据作出的评判并提出倾向性意见。
3.文书制作注意事项。
（1）听证会结束后，听证主持人依据听证情况，制作《听证报告》
并提出处理意见，连同《听证笔录》报本机关负责人审查。
（2）听证会应当载明听证会的基本情况以及听证主持人的意见或者
建议。
（3）意见应当根据不同情况分别提出。
①经过听证，认定违法事实清楚，拟行政处罚意见适用法律正确，证
据确凿，程序合法，处罚适当的，提出维持意见；
②经过听证，认定违法事实清楚，但拟行政处罚意见适用法律错误或
者处罚裁量不当的，提出纠正意见；
③经过听证，认定违法行为轻微，提出免予行政处罚意见；
④经过听证，认定违法事实不能成立，提出不予行政处罚意见；
⑤经过听证，认定违法事实不清、证据不足的，提出继续调查意见；
⑥经过听证，认定违法行为涉嫌犯罪的，提出移送司法机关处理建议。
（4）听证报告具有听证程序“调查终结”性质，出具听证报告后，
不再进行调查举证，行政机关负责人应当根据听证笔录及听证报告的内
容，做出行政处罚的决定。
— 64 —— 65 —
参考文书样式二十四
陈述申辩、听证复核意见书
案由
案号
复核类别
陈述申辩
听证
承办人
当
事
人
姓名
（名称）
法定代表人
（负责人）
证件名称
证件号码
住址
（地址）
电话
原处理
意见
（陈述申辩或听证前拟作出的处理意见，应当与行政处罚事先告知书等文
书中的处理意见一致）
当事人提
出的事实
理由依据
是否需要
变更拟
处罚内容
是
否
变更
属性
执法主体错误 适用法律错误
具有减轻情形
证据不足
程序违法
具有从轻情节
事实不清
具有从重情节 其它：
承办人
意 见
（明确当事人提出的事实、理由和依据是否采纳，提出复核后处理意见）
签名或盖章：
年 月 日
承办机构
意
见
签名或盖章：
年 月 日
行政机关
负 责 人
意
见
签名或盖章：
年 月 日1.文书简要说明。
《陈述申辩、听证复核意见书》陈述申辩、听证结束后，行政机关依
据陈诉申辩和听证情况，提出处理意见报本机关负责人复核审查的内部文
书。
2.文书制作说明。
（1）案由、案号。应当与《立案审批表》相一致。
（2）复核类别。根据案件性质进行勾选。
（3）当事人、承办人情况：填写实际情况填写，并将项目填写完整。
是单位的，应当根据该单位工商注册的全称填写。
（4）原处理意见。陈述申辩或听证前拟作出的处理意见，应当与行
政处罚事先告知书等文书中的处理意见一致。
（5）当事人提出的事实理由和依据：当事人、案件承办人和第三人
对违法事实、证据的认定和对处罚建议的主要分歧和证据。
（6）变更情况。根据是否需要变更处罚内容及依据进行勾选。
（7）承办人、承办机构意见：明确当事人提出的事实、理由和依据
是否采纳，提出复核后处理意见，同时填写日期并由承办人员承办机构负
责人签字。
（8）机关负责人意见。给出行政处罚决定的处理意见。
3.文书制作注意事项。
（1）行政执法部门应当采取措施保护当事人行使陈诉、申辩权利，
对当事人提出的事实、理由和证据，应当复核。
（2）听证会结束后，听证主持人依据听证情况，制作《听证报告》
并提出处理意见，连同《听证笔录》报本机关负责人审查。
— 66 —— 67 —
参考文书样式二十五
法制审核意见表
案件名称
承办机构
送审人员
送审时间
法制审核
内容
行政执法主体是否合法
是
否
行政执法人员是否具备执法资格
是
否
是否超越本机关法定权限
是
否
案件事实是否清楚
是
否
证据是否合法充分
是
否
适用法律、法规、规章是否准确
是
否
适用裁量基准是否适当
是
否
行政执法程序是否合法
是
否
行政执法文书是否完备、规范
是
否
违法行为是否涉嫌犯罪需要移送司法机关
是
否
是否发现其他违法内容
是
否
法制审核
人员意见
签名：
年 月 日
法制审核
机构负责
人意见
签名：
年 月 日
退卷确认
签字1.文书简要说明。
《行政执法决定法制审核意见书》是行政机关在作出行政执法决定
前，由法制审核人员或机构对拟作出的决定进行合法性审核后制作的内部
法制审核文书。
2.文书制作说明。
（1）案件名称。应当与《立案审批表》相一致。
（2）“送审时间”为法制审核机构收到承办机构送审材料的时间。
（3）法制审核内容：根据审核内容进行勾选。
（4）法制审核人员意见：由法制审核人员填写，填写法制审核人员
对案件内容及合法性进行审核后提出的审核意见或者建议，同时填写日期
并由法制审核人员签字。
（5）法制审核机构负责人意见：应填写法制审核机构对案件内容及
合法性进行审核后提出的审核意见或者建议，同时填写日期并由法制审核
部门负责人签字。
（6）“退卷确认签字”应当在承办机构收到法制审核机构送还的审
核材料后，由承办机构接收人予以签字确认并注明时间。
3.文书制作注意事项。
（1）行政执法机关在作出重大行政执法决定前，应当进行法制审核，
未经法制审核或者审核未通过的，不得作出决定。重大执法决定的范围，
①涉及重大公共利益的；②可能造成重大影响或者引发社会风险的；③直
接关系行政相对人或者第三人重大权益的；④需经听证程序作出的；⑤案
件情况疑难复杂，涉及多个法律关系的；⑥法律、法规、规章规定的其他
情形。
（2）重大执法决定法制审核的内容包括：行政执法主体是否适格、
行政执法人员是否具备执法资格；是否符合法定程序；认定事实是否清楚，
证据是否确凿、充分，材料是否齐全；适用法律是否准确，自由裁量是否
适当；是否超越法定权限；行政执法文书的制作是否规范；是否涉嫌犯罪、
需要移送司法机关；其他依法应当审核的内容。
（3）根据不同情况，提出相应的书面审核意见或者建议：① 对拟作
出的行政执法决定主体适格、事实清楚、证据确凿、适用法律正确、裁量
适当、符合法定程序、法律文书规范齐备的，提出同意的意见；②对拟作
出的行政执法决定存在主体不适格、证据不足、依据法律错误、违反法定
程序的，提出不予作出行政执法决定的意见；③对拟作出的行政执法决定
证据和程序有瑕疵、适用法律不准确、裁量不适当、文书不规范的，提出
纠正的意见；④对拟作出的行政执法决定需要进一步补充证据的，提出建
议退回、补充调查的意见；⑤对超出本机关管辖范围或者涉嫌犯罪的，提
出移送意见。
— 68 —— 69 —
参考文书样式二十六
案件集体讨论笔录
案件名称：
案号：
时 间：
年
月
日
时
分至
时
分
地 点：
集体讨论原因：
主持人：
职务：
记录人：
职务：
参加人员及职务：
列席人员：
案件承办人汇报案件情况：
听证主持人汇报听证情况：
法制审核机构负责人汇报法制审核情况：
各参加讨论人员意见和理由： （1.参加人员一，2.参加人员二，3.参加人员三……）
集体讨论决定：
参加人员签名：
记录人签名：
年 月 日1.文书简要说明。
《行政处罚集体讨论记录》是记载行政机关负责人对情节复杂或重大
违法行为进行集体讨论，并作出行政处罚决定的文书。
2.文书制作说明。
（1）有案件集体讨论的案件名称、案号和讨论的时间、地点。
（2）有集体讨论的原因，写明集体讨论的案件反映的主要问题，包
括对情节复杂或情节重大违法行为予以行政处罚，行政机关负责人认为应
当集体讨论的行政处罚决定。
（3）有主持人、记录人、出席人、列席人的姓名及职务。其中，主
持人必须为行政机关负责人，进行汇报的案件承办人、听证主持人、法制
审核机构负责人应当作为列席人员。
（4）有承办人员汇报案件情况及采集的主要证据，应汇报违法行为
发生的时间、地点、情节、后果等；案件涉及的法律、法规、规章等；承
办人阐述的意见和理由。
（5）举行听证的案件，听证主持人应汇报听证情况、听证各方的意
见和理由，听证主持人的意见和理由，应当与《听证报告》内容一致，同
时汇报听证复核意见。
（6）有法制审核机构负责人汇报法制审核情况。应当与《法制审核
意见表》中的意见相一致。
（7）有参加讨论人员的主要意见和理由。应当记载参加讨论人员依
次发表的意见，对不同意见和保留意见应当如实记录。记录应当客观具体，
尽量引用原话。
（8）有结论性意见。是主持人对讨论人员发表意见后形成的综合处
理意见，原则上须经参加讨论人员的三分之二以上同意通过，分别作出处
理决定。
①确有应受行政处罚的违法行为的，根据情节轻重及具体情况，作出
行政处罚决定。
②违法事实认定不清、证据不足的，不予以行政处罚。确有必要的，
可以决定另案调查，根据进一步调查情况作出处理。
③违法案件不属于本部门管辖的，作出移送有关部门处理的决定；违
法行为涉嫌犯罪的，移送司法机关处理。案件争议较大、形不成决定的，
由主要负责人作出最终决定。
（9）有出席人员签名。所有出席人员均应在讨论记录上签名，严禁
代替他人签名。
3.文书制作注意事项。
（1）讨论内容。一是拟作出行政处罚的主体是否合法； 二是执法程
序是否合法；三是违法事实是否清楚；四是处罚依据是否准确；五是行政
— 70 —处罚适用自由裁量的种类和幅度是否得当。
（2）集体讨论必须具备以下三个条件：一是违法行为已经立案，应
当依法对其违法行为实施行政处罚；二是案件调查工作基本完毕，违法行
为事实已经查明，有充分的证据证明当事人存在违法行为；三是案件承办
人员及有关负责人已形成初步的拟办意见，参加讨论人员就案件的整个情
况已经有了具体了解，形成了具体的意见。
（3）对情节复杂或者重大违法行为给予较重的行政处罚的，行政机
关的负责人应当集体讨论决定。
（4）集体讨论应当在事先告知、听证程序之后，作出行政处罚决定
之前进行，记录要真实、全面、准确，不得以会议纪要形式代替集体讨论
记录。
— 71 —— 72 —
参考文书样式二十七
行政处罚决定审批表
案由
立案日期
当
事
人
姓名
（名称）
法定代表人
（负责人）
证件名称
证件号码
住址
（地址）
电话
简要案
情及建
议作出
行政处
罚的理
由依据
和内容
陈述申
辩及听
证情况
承办人
意 见
签名：
、
年
月
日
承办
机构
意见
签名：
年
月
日
行政机
关负责
人审批
意 见
签名：
年
月
日1.文书简要说明。
《行政处罚决定审批表》是最终作出行政处罚决定的内部前置性审批
环节，对不需要集体讨论决定的案件，依法履行听取当事人陈述、申辩意
见或者听证程序之后，报请本部门负责人进行审批；对需要集体讨论决定
的案件，待集体讨论之后，报请本部门负责人进行审批。
2.文书制作说明。
（1）案由和立案日期，应当与《立案审批表》一致。
（2）当事人基本情况按实际情况填写，并将项目填写完整，与《立
案审批表》一致。是单位的，应当根据该单位工商注册的全称填写。
（3）违法事实及处罚依据。主要写清当事人实施违法行为的事实，
指出当事人的违法行为违反了某个具体法律、法规，以及依据某个法律、
法规，具体到条、款、项、目进行处罚。
（4）陈述申辩及听证情况。当事人在案件调查过程中的申辩意见和
听证情况。如当事人没有申辩意见和听证的，注明“无意见”。
（5）承办人意见。指承办人根据查明的违法事实、性质、法律规定，
拟作出的具体处罚意见。
（6）承办机构审核意见栏，应有承办机构负责人同意或不同意处罚
的意见、签名或盖章及日期。
（7）行政机关负责人审批意见栏，应有行政执法机关负责人同意或
不同意的意见、签名（全称）及日期。
3.文书制作注意事项。
（1）引用法律，法规和规章时，应当具体到条、款、项、目。填写
当事人的申辩意见和承办人意见时，应当简单明了，准确表明当事人的申
辩意见和承办人的意见。
（2）《行政处罚决定审批表》中“处罚内容”应当与《案件调查终
结审批表》《行政处罚事先告知书》中的处罚内容一致；如当事人行使陈
述申辩、听证权利，处罚内容应当与《陈述申辩/听证复核意见书》中的
意见一致。
（3）行政机关负责人审批意见，即为行政机关作出（不予）行政处
罚决定；审批时间即为作出（不予）行政处罚决定的时间。
— 73 —— 74 —
参考文书样式二十八
（行政处罚机关名称）
行政处罚决定书
罚决〔
〕
号
当事人：对个人的处罚，填写姓名、身份证号、住址等信息；对单位的处罚，填
写单位名称、统一社会信用代码、法定代表人（负责人）、地址等信息。
根据
（案件来源）
，本机关于
年
月
日对你（单位）
的行为予以立案调查。现已查明，你（单位） （陈述违
法事实。载明违法行为发生的时间、地点、情节、构成要件、危害后果等内容）。本
机关认为你（单位）的上述行为违反了《××法》第×条第×款第×项关于“…………”
的规定。有关事实有 （列举证据形式，阐述证据所要证明的内容） 等证据证明。
（阐述陈述、申辩和听证意见及采纳或不采纳的理由；如有从轻或减轻处罚等情形的，
应进行描述并阐述理由）现依据《××法》第×条第×款第×项和××（行政处罚自
由裁量权基准）的规定，决定对你（单位）作出如下行政处罚：
1.×××。
2.×××（其中为罚款处罚的，罚款数额应大写）。
（行政处罚履行方式和期限）如：限你（单位）自收到本处罚决定书之日起 15
日内，将罚款缴至××银行××营业部（地址：××路××号），账号××××××
×××××。逾期不缴纳罚款，依据《中华人民共和国行政处罚法》第七十二条第一
项规定每日按罚款数额的 3%加处罚款。
你（单位）如不服本处罚决定，可在收到本处罚决定书之日起 60 日内（如法律
规定的申请期限超过 60 日的，应按法律规定的期限确定）向（县级人民政府名称）
申请行政复议，也可以在 6 个月内（如法律有特别规定的，应按法律规定的期限确定）
直接向 （×××）人民法院提起行政诉讼。
逾期不申请行政复议，也不提起行政诉讼，又不履行行政处罚决定的，本机关将
依法申请人民法院强制执行（如依法律规定有行政强制执行权的可以写“强制执行”）。
罚没许可证编号：
行政机关名称（印章）
年 月 日1.文书简要说明。
《行政处罚决定书》是对事实清楚、证据确凿的违法案件，根据情节
轻重依法作出行政处罚决定的文书。本文书行政执法部门按照一般程序作
出行政处罚决定时使用。
2.文书制作说明。
（1）文头有作出行政处罚决定书的相应的文号。
（2）有当事人的基本情况。对个人的处罚，填写姓名、身份证号、
住址等信息；对单位的处罚，填写单位名称、统一社会信用代码、法定代
表人（负责人）、地址等信息。
（3）陈述案件事实部分，应载明查明的违法行为发生的时间、地点、
情节、构成要件、危害后果等内容；对违法行为定性时，要指出其所违反
的法律、法规、规章名称，并准确完整引用到条、款、项、目的具体规定。
（4）采集和使用的证据应合法、有效。常见的证据主要有现场检查
笔录、调查询问笔录、身份证明、营业执照、现场照片、销售单据、抽样
检验结论等书证物证。
（5）实施行政处罚适用的法律、法规、规章依据名称要用全称，并
准确引用到条、款、项、目，以及行政处罚的种类、数额或者期限。
（6）有行政处罚的履行方式和期限。
（7）应准确告知当事人不服行政处罚决定申请行政复议、提起行政
诉讼的权利以及受理机关的具体名称和期限。
（8）有作出行政处罚决定的机关落款、日期和印章。
3.文书制作注意事项。
（1）行政处罚决定一经作出，任何人不得擅自变更或者撤销。
（2）行政处罚决定作出后，应在法定期限内以法定方式送达当事人，
并提取送达回证。
（3）行政处罚决定书应有说理性内容，说明事理、情理和法理。主
要包括：
①对违法行为的构成要件、因果关系和违法事实的认定过程等陈述清
楚；
②阐述证据形式和证据所要证明的内容；
③适用法律依据时应当完整地引用定性依据和处罚依据；
④对当事人陈述申辩理由、证据或听证的过程、结论和行政机关是否
采纳意见的理由、依据，应当详细阐述，当事人放弃陈述申辩或听证的也
— 75 —应予以说明；
⑤作出从重、从轻、减轻或其他有裁量幅度的行政处罚的，应当在行
政处罚决定书中说明法定理由和依据。
（4）一份决定书仅针对一个行为主体的违法行为，被处罚人与被处
罚单位是两个不同的违法行为主体，避免出现一份决定书既针对被处罚
人，又针对被处罚单位。
（5）处罚内容应与《行政处罚法》所规定的处罚种类一致，不得将
“责令改正”作为处罚种类，体现在处罚内容中。
（6）涉及多个违法行为的，应逐一明确处罚内容后，予以并处。
— 76 —— 77 —
参考文书样式二十九
（行政处罚机关名称）
不予行政处罚决定书
不罚决〔
〕 号
当事人：（对个人的处罚，填写姓名、身份证号、住址等信息；对单位的处罚，填写
单位名称、统一社会信用代码、法定代表人（负责人）、地址等信息）
根据
（案件来源）
，本机关于
年
月
日对你（单位）
的行为予以立案调查。现已查明，你（单位） （陈述违
法事实。载明违法行为发生的时间、地点、情节、构成要件、危害后果等内容）。本
机关认为你（单位）的上述行为违反了《××法》第×条第×款第×项关于“…………”
的规定。有关事实有 （列举证据形式，阐述证据所要证明的内容） 等证据证明。
鉴于你（单位）（不予行政处罚的理由） ，依据《中华人民共和国行政处罚法》
（第三十条、第三十一条、第三十三条、第五十七条）和《××法》第×条第×款第
×项和××（行政处罚自由裁量权基准）的规定，决定对你（单位）不予行政处罚。
你（单位）如不服本决定，可在收到本处罚决定书之日起 60 日内（如法律规定
的申请期限超过 60 日的，应按法律规定的期限确定）向（本级人民政府名称）申请
行政复议，也可以在 6 个月内（如法律有特别规定的，应按法律规定的期限确定）直
接向 （×××）人民法院提起行政诉讼。
行政机关名称（印章）
年
月
日1.文书简要说明。
《不予行政处罚决定书》是对事实清楚、证据确凿的违法案件，当事
人符合《中华人民共和国行政处罚法》第三十条、第三十一条、第三十三
条、第五十七条的规定而告知当事人不予作出行政处罚决定的文书。
2.文书制作说明。
参照《行政处罚决定书》的制作说明。
3.文书制作注意事项。
（1）不予处罚是指行为人的行为不构成应受行政处罚的违法行为或
者行为人虽实施了违法行为，但由于法定原因而免除处罚。
（2）不予处罚的情形有以下几种：
①精神病人、智力残疾人在不能辨认或者不能控制自己行为时实施违
法行为的，不予行政处罚，但是处罚机关应当责令监护人严加看管和治疗。
间歇性精神病人在精神正常时和能辨认或者能控制自己行为时，应对实施
的违法行为负责，接受行政处罚。
②不满 14 岁行为人实施违法行为的，因其未达行政处罚责任年龄，
不予处罚，但要责令其监护人加以管教。
③违法行为轻微并及时改正，没有造成危害后果的，不予行政处罚。
初次违法且危害后果轻微并及时改正的，可以不予行政处罚。当事人有证
据足以证明没有主观过错的，不予行政处罚，法律另有规定除外。
④违法行为在两年内未被发现的，涉及公民生命健康安全、金融安全
且有危害后果的，上述期限延长至五年，法律另有规定除外。
— 78 —— 79 —
参考文书样式三十
送 达 回 证（通用）
送达文书名称及文号
受送达人
送 达 日 期
送 达 地 点
送 达 方 式
□直接送达 □留置送达 □委托送达
□邮递送达 □公告送达 □电子送达
收件人签名（或盖章）
及收件日期
（与受送达人的关系：
）
年
月
日
送达人签名
年
月
日
备 注
是否拒收：□是 □否
提示：送达方式和期限参照民事诉讼法有关规定执行。送达方式为直接送达的，应由被送达人签
收，被送达人不在时可参照民事诉讼法规定由其他人员签收，但应注明与被送达人的关系；委托
送达的，应记录委托原因，并由受送达人签收；被送达人或他的同住成年家属拒绝签收的，可留
置送达，但应邀请见证人签字证明，或用音像记录方式记录送达过程，并在备注栏注明情况；邮
寄送达的，应进行登记并索要回执；公告送达的，应注明原因和公告时间、范围、形式及载体，
并将公告载体作附件存档。当事人同意并签订确认书的，行政机关可以采用传真、电子邮件等方
式，将行政处罚决定书等送达当事人。1.文书简要说明。
《文书送达回执》是记录行政机关将有关执法文书送达当事人或者其
他受送达人的文书。
2.文书制作说明。
执法文书回执，应写明送达文书及文号、送达地点、送达方式、受送
达人等内容。送达方式有直接送达、委托送达、邮寄送达、留置送达、公
告送达等。
3.文书制作注意事项。
（1）需由受送达人或代收人签名或盖章，并详细记录送达地点、送
达日期和送达方式。
（2）当事人同意并签订确认书的，行政机关可以采用传真、电子邮
件等方式，将行政处罚决定书等送达当事人。
— 80 —— 81 —
参考文书样式三十一
延期（分期）缴纳罚款审批表
附：被处罚人（单位）延期（分期）缴纳罚款申请书
行政处罚决定书
文号及有关罚款
的内容
被处罚人请求
延期（分期）缴
纳罚款理由
被处罚人请求
延期（分期）缴
纳罚款期限
承办机构
意见
年
月
日
行政机关负责人
审批意见
年
月
日
备注— 82 —
1.文书简要说明。
《延期（分期）缴纳罚款审批表》是当事人确有经济困难在行政处罚
决定书载明的期限内无法按时缴纳罚款，向作出行政处罚的行政机关提出
延期（分期）缴纳罚款申请后，需提行政机关负责人审批的文书。
2.文书制作说明。
（1）有作出罚款的《行政处罚决定书》的基本信息。如“
年
月
日《行政处罚决定书》（××〔
〕×号），对当事人××处予罚款
元
（大写）”。
（2）有被处罚人请求延期（分期）缴纳罚款理由。
（3）被处罚人请求延期（分期）缴纳罚款期限，如“你（单位）于
年 月日申请（分期或者延期缴纳罚款） ”。
（4）有同意分期或延期的依据。如《中华人民共和国行政处罚法》
第六十六条。
（5）承办机构意见有分期或者延期的具体期限信息。同意延期缴纳
的，写明缴纳的最后期限；同意分期缴纳的，写明期次、每期金额和每期
期限。
（6）有行政机关负责人审批意见。
3.文书制作注意事项。
（1）附被处罚人（单位）延期（分期）缴纳罚款申请书。
（2）同意延期或者分期缴纳罚款的审批条件是“确有经济困难”。— 83 —
参考文书样式三十二
（行政处罚机关名称）
准予分期（延期）缴纳罚款通知书
罚分（延）缴通〔
〕 号
（当事人姓名或名称） ：
本机关于
年
月
日对你（单位）送达了《行政处罚决定书》（文号），
对你（单位）作出了罚款（大写）
元的行政处罚决定，现根据你（单位）的
申请，本机关根据《中华人民共和国行政处罚法》第六十六条的规定，准予你（单位）：
□延期缴纳罚款，延长至
年 月 日止。
□分期缴纳罚款，第
期至
年
月 日前，缴纳罚款（大写）
元；第
期至
年
月
日前，缴纳罚款（大写）
元。
逾期缴纳罚款的，根据《中华人民共和国行政处罚法》第七十二条的规定，每日
按罚款数额的百分之三加处罚款。
代收机构以本通知书为依据，办理收款手续。
行政机关名称（印章）
年
月 日— 84 —
1.文书简要说明。
《准予分期（延期）缴纳罚款通知书》是在当事人收到行政处罚决定
书后 15 日内向作出行政处罚的行政机关提出延期（分期）缴纳罚款申请
后，经审批批准同意当事人延期（分期）缴纳的法律文书。
2.文书制作说明。
（1）有文书名称和发文字号。
（2）有当事人名称或姓名。当事人为法人或者其他组织的，填写名
称与营业执照一致；当事人为公民或者个体工商户、个人合伙的，填写姓
名与居民身份证、营业执照一致（营业执照中有经营字号的应注明登记字
号）。
（3）有作出罚款的《行政处罚决定书》的基本信息。如“
年
月
日《行政处罚决定书》（×× 〔
〕×号），对你（单位）罚款
元
（大写）”。
（4）有同意分期或延期的依据。如《中华人民共和国行政处罚法》
第六十六条。
（5）有分期或者延期的具体期限信息。同意延期缴纳的，写明缴纳
的最后期限；同意分期缴纳的，写明期次、每期金额和每期期限。
（6）告知逾期缴纳罚款的法律后果。
（7）有部门印章、作出决定的日期。
3.文书制作注意事项。
（1）同意延期或者分期缴纳罚款的审批条件是“确有经济困难”。
（2）行政处罚决定书确定的缴纳期限届满后提出申请的，不予批准。
（3）本文书一份送达当事人（使用送达回证），一份送达罚款收缴
机构，一份随卷归档（附送达回证）。— 85 —
参考文书样式三十三
（行政处罚机关名称）
不予分期（延期）缴纳罚款通知书
罚不分（延）缴通〔
〕 号
（当事人姓名或名称） ：
本机关于
年
月
日对你（单位）送达了《行政处罚决定书》（文号），
对你（单位）作出了罚款（大写）
元的行政处罚决定，你（单位）于
年
月 日提出了分期（延期）缴纳罚款申请。
由于
不予分期（延期）缴纳罚款理由
，因此，本机关认为你的申请
不符合《中华人民共和国行政处罚法》第六十六条的规定，不准予你（单位）分期（延
期）缴纳罚款。
逾期缴纳罚款的，根据《中华人民共和国行政处罚法》第七十二条的规定，每日
按罚款数额的百分之三加处罚款。
行政机关名称（印章）
年
月
日— 86 —
1.文书简要说明。
《不予分期（延期）缴纳罚款通知书》是在当事人收到行政处罚决定
书后向作出行政处罚的行政执法部门提出延期（分期）缴纳罚款申请后，
经审批不予批准延期（分期）缴纳的法律文书。
2.文书制作说明。
（1）有文书名称和发文字号。
（2）有当事人名称或姓名。当事人为法人或者其他组织的，填写名
称与营业执照一致；当事人为公民或者个体工商户、个人合伙的，填写姓
名与居民身份证、营业执照一致（营业执照中有经营字号的应注明登记字
号）。
（3）有作出罚款的《行政处罚决定书》的基本信息。如“
年
月
日《行政处罚决定书》（×× 〔
〕×号），对你（单位）罚款
元
（大写）”。
（4）有当事人的申请信息，如“你（单位）于年 月日申请（分期或
者延期缴纳罚款） ”。
（5）有不同意分期或延期的理由和依据。如《中华人民共和国行政
处罚法》第六十六条。
（6）告知逾期缴纳罚款的法律后果。
（7）有部门印章、作出决定的日期。
3.文书制作注意事项。
（1）行政处罚决定书确定的缴纳期限届满后提出申请的，不予批准。
（2）本文书一份送达当事人（使用送达回证），一份送达罚款收缴
机构，一份随卷归档（附送达回证）。— 87 —
参考文书样式三十四
行政处罚没收财物处理审批表
申 请
事 项
行政处罚没收财物处理
文书编号
案 由
立案日期
当
事
人
姓名
（名称）
法定代表人
（负责人）
证件名称
证件号码
住址
（地址）
电话
简要违法
事实及
处罚内容
没收物品
及数量
处理方式
承办人
意见
签名：
年 月 日
承办机构
审核意见
签名：
年 月 日
行政机关
负责人
审批意见
签名：
年 月 日1.文书简要说明。
《行政处罚没收财物处理审批表》是行政机关对没收的物品进行处理
前由承办人报请处(科)负责人审核，并经行政机关负责人审批的文书，是
内部使用的审批文书。
2.文书制作说明。
（1）案由和立案日期，应当与《立案审批表》一致。
（2）审批事项。就行政处罚没收财物处理进行填写。
（3）当事人基本情况按实际情况填写，并将项目填写完整。是单位
的，应当根据该单位工商注册的全称填写。
（4）简要违法事实及处罚内容就案件基本情况进行填写，应当简明
扼要。
（5）没收物品及数量有物品名称、没收时间、没收数量、折合金额
应与《没收物品清单》一致。
（6）处理方式为拟处理方式，应当注明移交、上交、拍卖等。
（7）承办人意见。指承办人根据查明的违法事实、性质、法律规定，
拟作出的具体意见。
（8）承办机构审核意见栏，应有承办机构负责人同意或不同意处罚
的意见、签名或盖章及日期。
（9）行政机关负责人审批意见栏，应有行政执法机关负责人同意或
不同意的意见、签名（全称）及日期。
3.文书制作注意事项。
（1）没收的物品应当在超过诉讼期限后处理。
（2）执法机关在执行罚没财物处罚时，应当向当事人出具省财政部
门统一制发的罚没财物专用票据。
— 88 —— 89 —
参考文书格式三十五
（行政处罚机关名称）
没收物品处理清单
没处〔
〕
号
行政处罚决定书编号：
当事人：
地址：
电话：
执行处置单位：
地址：
电话：
没收物品处理情况明细表
序号
名 称
数 量 规格（型号）
处理方式
处理地点
以上没收物品的处理有相关音像记录予以证明。音像记录资料见
。
特邀参加人签字：
年
月
日
经 办 人签字：
年
月
日
行政机关名称（印章）
年 月 日1.文书简要说明。
《没收物品处理清单》是行政机关对没收的物品进行处理时制作的物
品清单。
2.文书制作说明。
（1）有相应的文号与行政处罚决定书编号。
（2）有当事人和执行处置单位的名称、地址和电话。
（2）没收物品处理情况明细表，包含名称、数量、规格（型号）、
处理方式和处理地点。
（3）有没收物品的处理有相关音像记录予以证明并注明音像记录资
料存储地点。
（4）有特邀参加人和经办人员的签字、日期。
（5）有行政机关名称（印章）和日期。
3.文书制作注意事项。
暂扣物资应当依法予以没收的，执法机关应当向当事人出具罚没物资
专用票据，同时将原出具的暂扣物资专用票据收回，并注明作废。
— 90 —— 91 —
参考文书样式三十六
（行政处罚机关名称）
非法财物移交书
移交〔
〕
号
（接收非法财物部门名称） ：
（当事人违法时间、地点和具体违法行为）
的行为，违反了
（法律依据名称）
的规定。
对此，我单位已依法作出行政处罚决定，并于
年
月
日，
将《行政处罚决定书》（ 文号 ）送达当事人。该案已于
年 月 日
结案，依据《罚没财物管理办法》第十八条规定，现将没收的非法财物移
交你单位，请依照国家有关规定处理。
附：1.《行政处罚决定书》
2.《没收非法财物清单》
联 系 人：
联系电话：
单位地址：
行政执法机关名称（印章）
年 月 日1.文书简要说明。
《非法财物移交书》是行政机关应当自结案之日起三十日内，将罚没
物资移交接收非法财物部门时制作的文书。
2.文书制作说明。
（1）有相应的文号与行政处罚决定书编号。
（2）接收非法财物部门名称。
（2）当事人违法时间、地点和具体违法行为。
（3）有《行政处罚决定书》送达时间和结案时间。
（4）有没收的非法财物法律、法规依据。
（5）附《行政处罚决定书》和《没收非法财物清单》
（6）有联系人名称、电话和地址。
（7）有行政机关名称（印章）和日期。
3.文书制作注意事项。
（1）称罚没财物是指执法机关依法对自然人、法人和非法人组织作
出行政处罚决定，没收、追缴决定或者法院生效裁定、判决取得的罚款、
罚金、违法所得、非法财物，没收的保证金、个人财产等，包括现金、有
价票证、有价证券、动产、不动产和其他财产权利等。
（2）执法机关应当自结案之日起三十日内，将罚没物资移交财政部
门。依法应当销毁和法律、法规另有规定的除外。
（3）下列罚没物资由执法机关登记造册，报同级财政部门审定后，
分别由有关部门依法处理：①金银(不包括用金银制造的首饰和工艺品等
制品)、烟草、酒类产品和食盐，分别由人民银行和烟草专卖、酒类专卖、
盐务等有关部门处理；②爆炸、剧毒、易燃、发射性等危险物品和枪支弹
药、管制刀具以及毒品、淫秽物品、赌具，由公安部门处理；③盗版光盘、
盗版电影拷贝和其他非法出版物，由文化、新闻出版等部门会同公安部门
处理；④药品和医疗器械，由食品药品监督管理部门处理；⑤禁止买卖的
文物(包括古脊椎动物化石和古人类化石)，由文物管理部门处理；⑥国家
和省级重点保护动植物，由野生动植物主管部门处理；⑦动物、动物产品，
由动物检疫部门处理。
（4）除法律法规另有规定外，容易损毁、灭失、变质、保管困难或
者保管费用过高、季节性商品等不宜长期保存的物品，⻓期不使用容易导
致机械性能下降、价值贬损的⻋辆、船艇、电⼦产品等物品，以及有效期
即将届满的汇票、本票、⽀票等，在确定为罚没财物前，经权利⼈同意或
者申请，并经执法机关负责⼈批准，可以依法先⾏处置；权利⼈不明确的，
可以依法公告，公告期满后仍没有权利⼈同意或者申请的，可以依法先⾏
处置。先⾏处置所得款项按照涉案现⾦管理。
— 92 —— 93 —
参考文书样式三十七
非法财物移交回执
移交回执〔
〕
号
（行政执法机关名称） ：
（案件名称）
案已于
年 月 日结案，行政处罚决
定书编号为
，依据《罚没财物管理办法》第十八条规定，
你单位已经于
年
月 日将本案没收的非法财物全部移交我单位。
移交非法财物清单
序号 物品名称 品牌
产地
规格
（型号）
生产日期
数量
存放地点
签 收 人：
签收时间：
年 月 日
联系电话：
单位地址：
接收非法财物部门（印章）
年 月 日1.文书简要说明。
非法财物移交回执是接收非法财物部门在接收罚没物资时，应当向执
法机关出具的罚没物资移交凭证。
2.文书制作说明。
参照《没收物品处理清单》和《非法财物移交书》填写
— 94 —— 95 —
参考文书样式三十八
行政处罚执行情况记录表
行政处罚决定书文号
案 由
处罚内容
行政处罚
执行情况
备 注
附有关执行凭证或文书：
1.省财政厅统一印制或监制的罚没票据、罚没收据；
2.先行登记保存、查封、扣押、没收的涉案财物的后续处置凭证；
3.申请人民法院强制执行的相关文书；
4.其他。1.文书简要说明。
《行政处罚执行情况记录表》是记载当事人履行行政处罚决定情况的
内部文书。
2.文书制作说明。
（1）有行政处罚决定书文号及案由
（2）有处罚内容及每一项处罚内容的执行情况记录
（3）“处罚内容”应当与《行政处罚决定书》中的内容一致。
（4）“行政处罚情况”中，全部履行的，应粘贴省财政厅统一印制
或监制的罚没票据、罚没收据，附带违法物品监销材料等；未全部履行且
无行政强制执行权的，应粘贴或附带申请人民法院强制执行的相关文书。
3.文书制作注意事项。
附有关执行凭证或文书：省财政厅统一印制或监制的罚没票据、罚没
收据；先行登记保存、查封、扣押、没收的涉案财物的后续处置凭证；申
请人民法院强制执行的相关文书等。
— 96 —— 97 —
参考文书样式三十九
行政处罚决定公开情况
行政处罚决定书文号
案由
公开情形
具有一定社会影响的，依法公开。
其他需要公开的情形。
涉及国家秘密、商业秘密或者个人隐私等，不予公开的。
公开的行政处罚决定被依法变更、撤销、确认违法或者确认无效，
三日内撤回行政处罚决定信息，并公开说明理由。
公开网站
网站公开
情况截图1.文书简要说明。
《行政处罚决定公开情况》是记载行政机关根据法律、法规、规章和
国家有关规定，向社会公开行政执法决定的文书。
2.文书制作说明。
（1）有行政处罚决定书文号及案由。
（2）公开情形。在符合公开情形的方框前打勾。公开的行政处罚决
定被依法变更、撤销、确认违法，且再次作出行政处罚决定的，应当将撤
回行政处罚决定和再次作出的行政处罚决定信息一并载入本文书，并在
“公开情形”中予以多选。
（3）有公开网站的名称和网址，以及网站公开情况截图。依法公开
的行政处罚决定信息，应当自执法决定作出之日起七个工作日内公开，并
将所公开的网站及公开信息内容的截图予以记载。
3.文书制作注意事项。
（1）不予公开下列信息：①当事人以外的自然人姓名；②自然人的
家庭住址、身份证号码、通信方式、银行账号、动产或者不动产权属证书
编号、财产状况等；③法人或者其他组织的银行账号、动产或者不动产权
属证书编号、财产状况等；④法律、法规、规章规定不予公开的其他信息。
（2）不予公开的情形：①依法确定为国家秘密的；②涉及商业秘密、
个人隐私等公开会对第三方合法权益造成损害的；③公开后可能危及国家
安全、公共安全、经济安全、社会稳定的；④法律、法规、规章规定不予
公开的其他情形。
（3）涉及商业秘密、个人隐私等公开会对第三方合法权益造成损害
的行政执法决定信息，经权利人同意公开或者行政执法机关认为不公开会
对公共利益造成重大影响的，予以公开。
— 98 —— 99 —
参考文书样式四十
行政处罚案件结案报告
案 由
案件来源
当
事
人
姓名
（名称）
法定代表人
（负责人）
证件名称
证件号码
住址
（地址）
电话
发案时间
发案地点
立案时间
案件承办人
及执法证号
结案情形
□行政处罚决定执行完毕 □人民法院裁定终结执行
□案件终止调查
□不予行政处罚
□违法事实不能成立
□移送其他行政管理部门
□移送司法机关
□其他：
行政处罚
决定书文号
行 政 处
罚 内 容
行政处罚决
定执行方式
□主动履行
□强制执行
□其他：
罚没财物
处置情况
承 办 人
意
见
签名：
年
月
日
承 办 机
构 意 见
签名：
年
月
日
审批意见
签名：
年
月
日
备 注1.文书简要说明。
《行政处罚案件结案报告》是行政处罚案件查处执行完毕或者终止调
查、销案后，申请结案的内部审批文书。
2. 文书制作说明。
（1）填写案由和案件来源；根据当事人区别填写基本情况。
（2）准确填写案件发生的时间和地点；“发案时间”应填写违法行
为发生时的时间，违法行为有持续性的，填写违法行为起止时间；“发案
地点”填写违法行为发生地。
（3）载明立案时间和案件承办人员姓名。
（4）结案情形。“结案情形”按照文书中列举的结案情形进行勾选，
如结案情形为其他的，注明具体情形。
（5）行政处罚决定书文号栏，应填写决定书的全称及文号。
（6）行政处罚内容栏，应写明作出行政处罚的依据条款和作出的行
政处罚决定的种类、幅度等内容。
（7）处罚执行方式及罚没财物的处置栏，“行政处罚决定执行方式”
应当对应文书中列举的执行方式进行勾选。其中，“强制执行”包括行政
机关强制执行和申请人民法院强制执行，“其他”包括延期（分期）缴纳
罚款等情形。
（7）承办人意见栏，“承办人意见”在确认执行完毕、终止调查、
销案或者移送等结案情形后，应当在此栏填写“建议结案的意见”。
（8）承办机构审核意见栏，应有承办机构负责人同意或不同意结案
的意见、签名或盖章及日期。
（9）审批意见栏，应有行政执法机关负责人同意或不同意的意见、
签名（全称）及日期。
3.文书制作注意事项。
（1）《行政处罚案件结案报告表》适用于行政处罚决定事项履行完
毕、罚没财物依法处置结束的结案文书。
（2）经当事人申请,行政机关同意分期履行或延期履行行政处罚决定
事项的，应在行政处罚执行方式栏注明。
— 100 —— 101 —
参考文书样式四十一
当事人送达地址确认书
案 号
案 由
当 事 人
信
息
告知事项
1.为便于当事人及时收到相关文书，当事人应当如实提供确切的送达地址。
2.确认的送达地址适用于行政执法全过程程序。如果送达地址有变更，应当
及时书面告知我单位变更后的送达地址。
3.如果提供的地址不确切，或者不及时告知变更后的地址，使文书无法送达
或者未及时送达，当事人将自行承担由此可能产生的后果。
4.接受电子送达方式的，以发送方设备显示发送成功视为送达。但接收方证
明其到达特定系统的日期与发送方对应系统显示发送日期不一致的，以受送
达人证明到达其特定系统的日期为准。
送达地址
及 方 式
指定签收人
证件类型
证件号码
送达地址
是否接受
电子送达
□是 □否
□手机号码：
□传真号码：
□电子邮件地址：
手机号码
邮编
其他联系
方 式
受送达人
确
认
我已阅读(听明白)本确认书的告知事项，提供了上栏送达地址，确认了
上栏送达方式，并保证所提供的送达地址各项内容是正确的、有效的。如在
案件办理过程中送达地址发生变化，将及时通知贵单位。
受送达人（签名或盖章）：
年
月
日
备
注1.文书简要说明。
《当事人送达地址确认书》是指行政机关采用传真、电子邮件等方式，
将行政处罚决定书等送达当事人而需要当事人同意并签订的确认送达地
址的文书。
2.文书制作说明。
（1）有案号及案由。
（2）当事人信息。有当事人单位名称（或者个人姓名）。对个人，
填写姓名、身份证号、住址等信息；对单位，填写单位名称、统一社会信
用代码、法定代表人（负责人）、地址等信息。参照立案审批表填写。
（3）告知事项。①为便于当事人及时收到相关文书，当事人应当如
实提供确切的送达地址。②确认的送达地址适用于行政执法全过程程序。
如果送达地址有变更，应当及时书面告知我单位变更后的送达地址。③如
果提供的地址不确切，或者不及时告知变更后的地址，使文书无法送达或
者未及时送达，当事人将自行承担由此可能产生的后果。④接受电子送达
方式的，以发送方设备显示发送成功视为送达。但接收方证明其到达特定
系统的日期与发送方对应系统显示发送日期不一致的，以受送达人证明到
达其特定系统的日期为准。
（4）送达地址及方式。准确无误的由当事人填写并确认签字。
3.文书制作注意事项。
（1）当事人填写本表前，应当仔细阅读表中“告知事项”栏内容。
当事人阅读有困难的，工作人员应当向其口头告知。
（2）本表中当事人的送达地址，应当由当事人自己或者当事人的代
理人填写。当事人因文化水平限制不能填写又没有代理人的，可以口述后
由工作人员代为填写，并经两名以上工作人员宣读无误后，由当事人签名
或按手印确认。
（3）当事人确认的送达地址适用于行政处罚各个程序。如当事人提
供的送达地址不准确、拒不提供送达地址，或者送达地址变更未及时告知，
导致执法文书未能被受送达人实际接受的，文书退回之日视为送达之日。
（4）《当事人送达地址确认书》中当事人未接受电子送达的不得采
取电子送达方式；接受电子送达方式的，以发送方设备显示发送成功视为
送达。接收方证明其到达特定系统的日期与发送方对应系统显示发送日期
不一致的，以受送达人证明到达其特定系统的日期为准。
— 102 —— 103 —
参考文书样式四十二
（行政处罚机关名称）
责令（限期）改正通知书
责改通〔
〕
号
当事人：对个人，填写姓名、身份证号、住址等信息；对单位，填写单位名称、
统一社会信用代码、法定代表人（负责人）、地址等信息。
根据
（法律依据名称及条、款、项内容）
的有关规定，本机关于
年
月
日对你单位（你）
进行了检查，发现存在以下问题：
依据《中华人民共和国行政处罚法》第二十八条第一款和
（相关法律
依据名称及条、款、项内容），现责令你（单位）立即采取以下改正措施（在
月
日
时前采取以下改正措施）：
1.（明确改正的内容、方式等）
2.……
如法律仅规定了责令改正措施，应当写明以下事项：
你（单位）如不服本决定，可在收到本通知书之日起 60 日内向（县级人民政府
名称）申请行政复议，也可以在 6 个月内（如法律有特别规定的，应按法律规定的期
限确定）直接向 （×××）人民法院提起行政诉讼。
联系人：
电 话：
行政机关名称（印章）
年 月 日
执法人员签名（执法证号）：
本通知书已于
年
月
日
时
分收到。
当事人签名或者盖章：
联系电话：1.文书简要说明。
《责令（限期）改正通知书》是行政机关在监督、检查或案件调查过
程中，对发现的违法行为依法及时制止或责令（限期）改正的文书。
2.文书制作说明。
（1）当事人信息。有当事人单位名称（或者个人姓名）。对个人，
填写姓名、身份证号、住址等信息；对单位，填写单位名称、统一社会信
用代码、法定代表人（负责人）、地址等信息。
（2）有案件存在的违法问题。
（3）有责令改正的依据。
（4）有明确责令改正的具体内容。有的法律、法规、规章规定限期
改正为行政处罚前置条件的，本通知书应明确告知其逾期不改正应承担的
法律责任。
3.文书制作注意事项。
（1）本文书是指行政机关单独作出责令改正决定时使用。根据需要，
责令改正的具体内容也可以体现在行政处罚决定书的内容中。
（2）责令改正的具体内容，一般为责令停止建设、停止试生产、停
止生产或者使用、限期建设配套设施、重新安装使用、限期拆除以及停止
违法行为等，根据个案情况，选择合理的内容。特别要注意的是，责令改
正某具体违法行为的，应明确限期改正的期限，详细写明改正内容，而不
能笼统写为“自行改正”。
（3）行政执法机关应当对当事人违法行为的改正情况进行复查。
— 104 —— 105 —
参考文书样式四十三
（行政处罚机关名称）
责令（限期）改正复查意见书
责改复查〔
〕
号
当事人：对公民，填写姓名、身份证号、住址等信息；对单位，填写单位名称、
统一社会信用代码、法定代表人（负责人）、地址等信息。
本机关于
年
月
日对你单位（你）作出了责令（限期）改正通
知书（
责改通〔
〕
号），经对你单位（你）整改情况进行复查，提出
如下意见：
（复查情况及意见）
。
附：被复查单位整改报告（可选）
行政机关名称（印章）
年 月 日
执法人员签名（执法证号）：
本意见书已于
年
月
日
时
分收到。
当事人签名或者盖章：
联系电话：1.文书简要说明。
《责令（限期）改正复查意见书》是行政机关下达《责令（限期）改
正通知书》后，对当事人整改情况进行复查检查的文书。
2.文书制作说明。
（1）使用范围。可以针对《责令（限期）改正通知书》《行政处罚
决定书》下达后需要进行复查等多种情况使用。
（2）复查情况及建议。要注明复查事项，并规范填写责令（限期）
改正通知书等相关文书的编号。
（3）复查意见。应当描述准确、具体。对于已完成整改的，应当注
明已完成整改；对于没有完成整改的，应当注明情况，对复查发现的新存
在的问题，应当详细列明，并依法及时采取相关处置措施。复查结果应当
与复查事项所涉及的问题相对应。
3.文书制作注意事项。
（1）《责令（限期）改正复查意见书》应当与《责令（限期）改正
通知书》《行政处罚决定书》等文书相衔接，涉及的整改复查事项应当与
《责令（限期）改正通知书》《行政处罚决定书》等文书的事项一致。
（2）《责令（限期）改正复查意见书》应当明确复查意见仅限于复
查当日的现场状况。
（3）《责令（限期）改正复查意见书》整改复查意见表述应当准确、
客观，不得表述为“完全整改完毕”“基本整改完毕”等字样。
— 106 —— 107 —
参考文书样式四十四
（行政处罚机关名称）
当场行政处罚决定书
当罚决〔
〕
号
当事人名称或姓名：
身份证号或统一社会信用代码：
住址（地址）：
法定代表人或负责人姓名：
职务：
身份证号：
你（单位）于
年 月 日 时，在
（违法地点）
因
（行
为方式） 的行为，违反了
（法律依据名称条款）
的规定，
事实确凿。本机关执法人员当场向你（你们）告知了给予行政处罚的事实、理由、依
据和依法享有的权利。 听取了你（你们）的陈述申辩（或：对此，你（你们）未作
陈述申辩）。依据《中华人民共和国行政处罚法》第二十八条、（法律依据条款和自
由裁量权基准）的规定，现责令你（单位）（立即/
日内）改正违法行为，并处以
下行政处罚：□警告;□罚款人民币
元整（大写）。
缴纳罚款方式：□当场收缴。□自收到本决定书之日起 15 日内将罚款交至 （×
×路×号××××银行） 。账号：×××××××户名：
（×××专户）
。
逾期缴纳罚款的，依据《中华人民共和国行政处罚法》第七十二条第（一）项的规定，
每日按罚款数额的 3%加处罚款。
如你（单位）不服本行政处罚决定，可以自收到本决定书之日起 60 日内向
申请行政复议；也可以自收到本决定书之日起 6 个月内直接向
（×××人民法院） 提起行政诉讼。
处罚地点：
当事人确认并签名：
年
月
日
执法人员签名及执法证号：
、
行政机关名称
年
月
日
本文书一式
份，
份送达，一份归档，
份备案。本文书一式
份，
份送达，一份归档，
份备案。1.文书简要说明。
《当场行政处罚决定书》是对案情简单、违法事实清楚、证据确凿的
违法案件按照简易程序依法当场作出处理决定的法律文书。
2.文书制作说明。
（1）违法事实。经行政执法人员查明的，有证据证明当事人违反安
全生产法律、法规、规章的违法行为。
（2）处罚依据及处罚内容。应当列明所依据的法律、法规或者规章
的名称及具体条、款、项、目。
（3）适用的范围。适用于情节简单、事实清楚、证据确凿的违法案
件，对个人处以警告或者 200 元以下罚款、生产经营单位处以警告或者
3000 元以下罚款等。
（4）履行的方式和期限。有两种方式，一种是当场收缴罚款。当场
收缴罚款的条件依照《行政处罚法》第六十八条和第六十九条的规定进行。
在这种情况下，必须向当事人出具财政部门统一制发的罚款收据，行政执
法人员收缴的罚款，应当自收缴罚款之日起 2 日内交到其所属的处罚机
关。另一种是当事人将罚款直接交到相关银行。应当在决定书中告知当事
人缴纳罚款的银行。
3.文书制作注意事项。
（1）认定的事实应当描述完整。行政执法人员应当注意在完整叙述
现象与列举证据的同时以法律规定为依据，使表述符合逻辑、处罚决定的
作出符合法律规定。
（2）引用法条时表述应清晰、完整。法条引用应当准确到条、款、
项、目。同一违法行为，一般不得跨越不同的法律、法规、规章，分别引
用“违法部分”和“依据部分”。
（3）复议、诉讼的时效表述应当规范。表述相关时效时，严格依据
法律的规定表述。
（4）行政处罚的履行方式应当符合规定。行政执法人员应当熟悉当
场缴纳的适用情况，严格依法办事。
— 108 —— 109 —
参考文书样式四十五
案件处理内部审批表（通用）
申 请
事 项
文书编号
案 由
立案日期
当
事
人
姓名
（名称）
法定代表人
（负责人）
证件名称
证件号码
住址
（地址）
电话
简要案
情及申
请理由
依据和
内 容
承办人
意 见
签名：
年
月
日
承办
机构
意见
签名：
年
月
日
行政机
关负责
人审批
意 见
签名：
年
月
日1.文书简要说明。
《案件处理内部审批表（通用）》适用于回避申请审查、先行登记保
存、听证受理等需要内部审批环节的文书
2.文书制作说明。
“申请事项”为需要审批的事项，其他内容的文书标准，参照立案审
批表。
3.文书制作注意事项。
本行政执法文书参考样式中有专门审批事项表的，请使用专门审批事
项表，没有的审批事项使用此表。
— 110 —— 111 —
参考文书样式四十六
（行政处罚机关名称）
行政案件移送书
案移〔
〕
号
：
本机关于
年
月
日对
一案立案调查，在调查中发现， （应当移送的理由）
，此案超出本机关管辖范围。
依照
规定，现将该案移送你单位处理。
附：
1.案件有关材料
件：
（1）……
（2）……
2.移送案件涉案物品清单
3.……
联 系 人：
联系电话：
单位地址：
行政机关名称（印章）
年 月 日1.文书简要说明。
《行政案件移送书》是经行政机关负责人审批同意，将已经立案，但
不属于本机关管辖的案件，移送有管辖权单位或者部门处理时，向对方发
出的证明类文书。
2.文书制作说明。
（1）受移送单位。受移送单位指有管辖权的单位。移送主要有以下
3 种情况下发生：一是因地域管辖发生的移送。二是因职权或者级别管辖
发生的移送。三是因违法行为性质发生了变化。
（2）移送理由。移送理由应当根据具体案件填写清楚。
（3）移送材料。在案件移送中，办案机关已经掌握的相关材料应当
随案移送，并在文书中注明材料名称及数量。
3.文书制作注意事项。
（1）违法行为超出本机关的管辖范围，需依法追究当事人行政责任
的，应当移送有管辖权的其他行政机关。
（2）行政执法部门将案件移送给有关机关后，应了解受移送机关是
否收到案件移送函及附送的材料，必要时还要当面交接。受移送机关收到
移送机关交来的材料，应当出具收据。
— 112 —— 113 —
参考文书样式四十七
行政案件移送书送达回证
：
你单位
年
月
日移送的
（案由）
一案《行政案件移送书》（文号），共
案卷
册
页
及移送涉案物品收悉。
行政机关名称（印章）
年 月 日
移送人：（签名或盖章）
接收人：（签名或盖章）
年 月 日
年 月 日1.文书简要说明。
《行政案件移送书送达回证》是指行政机关对不属于本机关管辖的案
件，移送有管辖权单位或者部门处理时，记录对方接收的证明类文书。
2.文书制作说明。
（1）有行政执法部门名称、文书名称和发文文号。
（2）有受移送单位名称。
（3）有移送案件的依据和理由。
（4）附有有关材料和证据，并列有清单。
— 114 —— 115 —
参考文书样式四十八
（行政处罚机关名称）
涉嫌犯罪案件移送书
涉罪移〔
〕
号
公安厅（局）：
（案由）
一案，经查，
的行为
已涉嫌触犯了《中华人民共和国刑法》第
条的规定。根据国务院《行政执法机
关移送涉嫌犯罪案件的规定》第三条的规定，现将有关材料移送你厅（局），请将处
理结果书面通报我局。根据《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》第八条的规定，
你单位如认为没有犯罪事实或犯罪事实显著轻微，不需要追究刑事责任，依法不予立
案的，请说明理由，并书面通知我局，退回有关案卷材料。
附：1.案件有关材料
件：
（1）……
（2）……
2.移送案件涉案物品清单
3.……
联 系 人：
联系电话：
单位地址：
行政机关名称（印章）
年 月 日
本文书一式
份，一份送达公安机关，一份抄送检察机关，一份归档，
份备案。1.文书简要说明。
《涉嫌犯罪案件移送书》是指行政机关在依法查处违法行为过程中，
发现当事人违法事实涉及的金额、违法事实的情节、违法事实造成的后果
等涉嫌触犯《中华人民共和国刑法》构成犯罪，依法需追究刑事责任而向
公安机关移送案件的文书。
2.文书制作说明。
（1）有行政执法部门名称、文书名称和发文文号。
（2）有受移送单位名称。
（3）有移送案件的依据和理由。
（4）附有有关材料和证据，并列有清单。
3.文书制作注意事项。
（1）移送涉嫌犯罪案件应当附有的材料包括：涉嫌犯罪案件移送书；
涉嫌犯罪案件情况的调查报告；涉案物品清单；有关检验报告或者鉴定结
论；其他有关涉嫌犯罪的材料。
（2）违法行为已经构成犯罪，法律明确应当追究刑事责任的，行政
执法部门应当予以移送，而不得用行政处罚的方式来处理，即不得“以罚
代刑”。
— 116 —— 117 —
参考文书样式四十九
涉嫌犯罪案件移送书送达回证
：
你单位
年
月
日移送的
（案由）
一案《涉嫌犯罪案件移送书》（文号），共
案卷
册
页及移送涉案物品收悉。
公安机关名称（印章）
年 月 日
移送人：（签名或盖章）
接收人：（签名或盖章）
年 月 日
年 月 日1.文书简要说明。
《涉嫌犯罪案件移送书送达回证》是公安机关收到行政机关移送的涉
嫌犯罪案件相关资料的记录文书。
2.文书制作说明。
涉嫌犯罪案件移送书送达回证，应写明移送单位名称、移动文书名称
及文号、移送案由、移送时间、移送资料数目、移送人和接收人等内容。
3.文书制作注意事项。
公安机关对行政执法部门移送的涉嫌犯罪案件，移送人和接收人应当
在《涉嫌犯罪案件移送书送达回证》签字或盖章；其中，不属于本机关管
辖的，应当在 24 小时内转送有管辖权的机关，并书面告知移送案件的行
政执法机关。
— 118 —— 119 —
参考文书样式五十
案 卷 封 面
全宗名称（行政机关名称）
行政处罚案件案卷
案件名称：
（违法主体+案由）
行政处罚决定书文号：
办案单位：
立卷人：
归档时间：
自
年
月至
年
月
保管期限
本卷共
件
页
归档号
全宗号 目录号 案卷号1.文书简要说明。
《案卷封面》是行政执法部门处理案件完毕后，将有关案件材料装订
成卷时所作的有关案卷内材料总的提示性封面。
2.文书制作说明。
（1）文头。文头应当补充填写行政执法部门单位的全称。
（2）案件名称。案件名称应当与《立案审批表》的案件名称一致（违
法主体+案由）。
（3）行政处罚决定书文号。应当与《行政处罚决定书》的文号一致。
（4）办案单位。填写案件承办单位。
（5）立卷人。组卷人员姓名。
（6）归档时间。应当按照归档完成的日期要求填写。
（9）归档号。按照本部门统一规定的顺序排列编号。
（10）保管期限。分为永久和定期（10 年、30 年）两种。
3.文书制作注意事项。
封面干净整洁，字迹清晰。
— 120 —— 121 —
参考文书样式五十一
卷 内 文 件 目 录
序
号
文 号
责任人
题 名
日期
页
号
备注1.文书简要说明。
《卷内文件目录》是行政机关处理案件完毕后，将有关案件材料装订
成卷时，将有关案卷内材料按次序编排以供查考的提示性文书。
2.文书制作说明。
（1）序号。序号使用阿拉伯数字排列填写。
（2）文件名称及编号。文件名称及编号应当填写案件全称及相应编
号。
（3）日期。对于卷内执法文书，应当填写正式生效的日期。其他证
据材料，填写取得相关材料的日期。
（4）页号。将卷内文件排序后依次统一编制页码号，采用阿拉伯数
字填写。
（5）备注。填写文件需要说明的事项。如：复印件。
3.文书制作注意事项。
（1）注意目录内容和卷内文件的对应性，注意符合立卷归档要求。
（2）卷内文件均要体现在目录上，做到目录与卷内文件相符合。
— 122 —参考文书样式五十二
卷 内 备 考 表
本卷情况说明：
缺损、修改、补充、部分灭失等情况。
立卷人：
检查人：
立卷时间：
— 123 —卷内备考表，指本卷立卷时的有关情况说明。本卷说明要记录卷内文
件的件数、页数，是否有缺损、修改、补充、移出、销毁等组卷情况。不
能随文书立卷装订的音像或者实物证据，应当说明制作、收集的时间、地
点、内容、数量、责任人及存放地点等。
— 124 —
